2013年肾功能检查-2

第五章常用肾脏功能实验室检测第一附属医院实验诊断学教研室杨柳[e-mail]教学要求内生肌酐清除率、血肌酐和尿素氮的参考值和临床意义GFR概念，肾清除率计算方法；尿比密实验参考值和临床意义掌握熟悉胱抑素C、α1和β2微球蛋白肾功项目的选择和应用了解思考肾单位Nephron肾脏功能单位入球动脉出球动脉尿液肾小球肾小管尿液的生成肾脏生理功能内分泌功能调节体内电解质和酸碱平衡通过尿液，排出废物毒物药物生成尿液，维持体内水的平衡实验室检查•尿常规UrineTest•肾功能检查RenalFunctionTest其他检查•影像学检查ImagingExamination•肾活检RenalBiopsy肾小球功能检查1肾小管功能检查2肾功项目的选择和应用3教学内容患儿，男，9岁，扁桃体炎后1周，出现双眼睑、颜面浮肿，解茶色尿，无发热，无尿频尿急尿痛，无呕吐，无皮肤瘀斑瘀点。少许鼻塞流涕，大便正常【病例分析】查体：咽充血+，扁桃体1度肿大，心肺阴性。BP:135/90mmHg，尿常规:PRO2+，RBC3+，血常规正常1．患者可能患了哪种疾病？2．患者为何出现蛋白尿，血尿？3.高血压及水肿又是如何造成的？孔径屏障电荷屏障2．患者为何出现蛋白尿，血尿？选择性蛋白尿非选择性蛋白尿肾小球炎症病变肾小球滤过膜破坏蛋白尿血尿肾小球炎症病变内皮细胞增生肿胀毛细血管管腔狭窄肾小球滤过面积肾小球滤过率钠水潴留血容量扩张水肿高血压•肾小球功能检查•其他生化检查•免疫学检查•尿蛋白定量•B超4.下面应该进一步做那些检查？内生肌酐清除率(Ccr)血清肌酐测定(Cr)血清尿素氮测定(BUN)胱抑素C测定(cysC)血尿酸测定(UA)21345肾小球滤过功能检查Glomerularfiltrationfunctiontest单位时间内经肾小球滤出的血浆量肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR)定义概念1volumeofbloodfilteredacrossglomerulusperunittime正常成人肾血液流量为1200-1400ml/min其中血浆量为600-800ml/min定义肾清除率（renalclearancerate，C）肾脏在单位时间内（min）将多少毫升血浆中的某物质清除出去（ml/min）Volumeofbloodplasmawithsththatisclearedbykidneysperunittime(permin)概念2该物质不能受肾小管影响尿中某物质浓度×尿量肾清除率=————————————血中某物质浓度C=U×V/P方法U：尿中测定物质的浓度（mmol/L)V：每分钟尿量(ml/min)P：血中测定物质的浓度（mmol/L）甲:V＝1ml/minU=1mg/mlP=0.01mg/ml乙:V＝0.8ml/minU=0.5mg/mlP=0.0032mg/ml甲肾排泄量1mg/min乙肾排泄量0.4mg/min甲肾清除率：1mg/min÷0.01mg/ml＝100ml/min乙肾清除率：4mg/min÷0.0032mg/ml＝125ml/min乙肾的功能比甲肾好例检测物质选择标准能够自由经过肾小球滤过不再被肾小管重吸收或再分泌内源物质，无毒，体内含量恒定各种物质经肾排泄方式试剂肾小球滤出肾小管重吸收肾小管分泌评价菊粉全部不不GFR的金标准肌酐全部不很少基本代表GFR尿素全部部分不影响因素较多葡萄糖全部全部不肾小管最大吸收量内生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearancerate,Ccr）原理生成途径内源性：体内肌肉排泄途径全部滤过，不重吸收，很少排泌外源性：肉类食物方法收集24小时尿，计算尿量，测尿肌酐浓度同时取2ml抗凝血，测血肌酐浓度注意事项素食（低蛋白）、避免剧烈运动3天禁用含高肌酐药物：促肾上腺皮质激素、甲状腺素等APVUmlCcr73.1min)/(计算方法成人80～120ml/min参考值随年龄增加有自然下降趋势1.判断肾小球损害的指标：GFR↓50%，Ccr50ml/min，但Cr/BUN仍正常临床意义敏感2.判断肾功能损害的程度肾功能不全代偿期：51-80ml/min肾功能不全失代偿期：20-50ml/min肾功能衰竭期：10-19ml/min尿毒症终末期：10ml/min4.调整用药剂量的指标5.观察肾移植成功与否3.指导治疗Ccr50ml/min限制蛋白质的摄入Ccr30ml/min噻嗪类利尿剂治疗无效Ccr10ml/min需进行透析治疗Ccr是高估还是低估GFR？内生肌酐清除率(Ccr)血清肌酐测定(Cr)血清尿素氮测定(BUN)胱抑素C测定(cysC)血尿酸测定(UA)45213肾小球滤过功能检查Glomerularfiltrationfunctiontest血清肌酐测定（creatinine,Cr)肌肉肌酸代谢产物，产生量恒定血肌酐经肾小球滤过，肾小管不吸收，很少排泌肾功能减退GFR↓时，肌酐过滤的量↓，血肌酐↑原理肾小球滤过血清尿素氮测定（bloodureanitrogen,BUN）原理血液循环50%重吸收其余排出蛋白质代谢饮食检查前低蛋白饮食肌酐：苦味酸速率法尿素氮：脲酶法BUN：成人3.2～7.1mmol/LCr：男性53～106μmol/L女性44～97μmol/L（全血参考值不用记）参考值方法优点：反映GFR肾损伤中晚期指标检测方便缺点：不敏感GFR↓1/2BUN异常GFR↓1/3Cr异常饮食影响结果肾前/肾后/肠源性氮质血症干扰临床评价1.BUN/Cr联合检测区分肾衰发病部位①肾性：BUN↑Cr↑,BUN/Cr≤10:1,Cr200μmol/L②肾前肾后性：BUN↑,BUN/Cr10:1,Cr200μmol/L临床意义2.BUN↑→蛋白质分解代谢旺盛或摄入过多上消化道出血、甲亢、大面积烧伤、应用大剂量肾上腺糖皮质激素等，但Cr可正常Ccr(ml/min)Cr(umol/L)BUN(mmol/L)肾功能不全代偿期80-51177正常肾功能不全失代偿期（氮质血症期）50-20178-4459肾衰竭期19-10445-70720-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）1070728.63.肾功能不全分期老人，消瘦者需警惕内生肌酐清除率(Ccr)血清肌酐测定(Cr)血清尿素氮测定(BUN)胱抑素C测定(cysC)血尿酸测定(UA)35142肾小球滤过功能检查Glomerularfiltrationfunctiontest肾小球滤膜有核细胞全部被肾小管重吸收并降解极少排出cysC血胱抑素C（cystatinC，cysC）13KD参考值0.6-2.5mg/L临床评价1.评价GFR，优点突出，在血浆中稳定，很少受到饮食、运动等其他因素干扰2.评价GFR更敏感，优于BUN和Cr甚至Ccr3.可作为肾脏早期损伤指标CysC在诊断敏感性和特异性与Cr的比较1.CysC与糖尿病性肾病评价糖尿病患者肾脏的早期损伤2.CysC与肾移植快速反映肾功受损情况及肾功恢复情况3.CysC与儿科一岁以上儿童理想的GFR检测标志物临床意义内生肌酐清除率(Ccr)血清肌酐测定(Cr)血清尿素氮测定(BUN)胱抑素C测定(cysC)血尿酸测定(UA)34152肾小球滤过功能检查Glomerularfiltrationfunctiontest血尿酸测定（uricacid,UA)来源：嘌呤代谢产物外源：食物（20%）内源：肝脏生成（80%）途径：全部经肾小球滤过90%被肾小管重吸收原理严格进食含嘌呤丰富食物3天同时检测血液和尿液的尿酸更有意义酶偶联法，磷钨酸还原法方法男性150～416μmol/L女性89～357μmol/L参考值1.血UA↑，尿UA↓：肾小球滤过功能损伤2.血尿UA均↑：尿酸生成↑（原发、继发痛风）3.血UA↓，尿UA↑：肾小管重吸收功能损伤4.血尿UA均↓：尿酸生成↓（肝功能损害、参与尿酸生成的酶类先天缺失、使用抑制嘌呤合成的药物）临床意义1.判断肾小球损害的敏感指标2.判断肾功能损害的程度3.指导治疗4.调整用药剂量的指标5.观察肾移植成功与否计算公式：回顾参考值：单位时间内肾小球滤出的血浆量GFRCcrC=U×V/P80～120ml/min↑↑↑↑↑Ccr(ml/min)Cr(umol/L)BUN(mmol/L)肾功能不全代偿期80-51177正常肾功能不全失代偿期（氮质血症期）50-20178-4459肾衰竭期19-10445-70720-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）1070728.6Ccr(ml/min)Cr(umol/L)BUN(mmol/L)肾功能不全代偿期80-51177正常肾功能不全失代偿期（氮质血症期）50-20178-4459肾衰竭期19-10445-70720-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）1070728.6肾小管重吸收和分泌功能TubularReabsorptionandSecretionFunction重吸收：大部分的水和部分无机盐、葡萄糖、氨基酸等被选择性的从原尿转运至血液中分泌：肾小管上皮细胞分泌产生或从血液中转运一些物质进入尿液，主要为代谢产物或外源性物质功能:重吸收近端小管功能的检测远端小管功能的检测功能:尿液的浓缩和稀释β2-微球蛋白测定(β2-MG)1-微球蛋白测定(1-MG)21近端小管功能的检测Proximaltubularfunctiontestβ2-微球蛋白测定（β2-microglobulin,β2-MG）淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生分子小（11800）、生成量恒定自由通过肾小球99.9%近端小管重吸收并降解原理血β2-MG↑：肾小球功能尿β2-MG↑：肾小管功能血β2-MG：1～2mg/L尿β2-MG：0.3mg/L参考值临床意义1.尿β2-MG↑，血β2-MG正常敏感地反映重吸收功能受损，肾小管间质性疾病、药物毒物所致早期肾小管损伤、肾移植后排斥反应早期2.血β2-MG↑，尿β2-MG正常肾小球滤过功能受损，该指标比血肌酐更灵敏3.血和尿中β2-MG均↑①血β2-MG＜5mg/L，肾小球和肾小管均受损②血β2-MG＞5mg/L，β2-MG生成增多，肿瘤、IgG肾病、炎性疾病β2-微球蛋白测定(β2-MG)1-微球蛋白测定(1-MG)21近端小管功能的检测Proximaltubularfunctiontest肝细胞和淋巴细胞产生分子量26000，产生恒定绝大部分被肾小管重新吸收α1-微球蛋白测定（α1-microglobulin,α1-MG）血α1-MG：10～30mg/L尿α1-MG：15mg/d参考值原理不受恶性肿瘤的影响不受尿pH值影响比血肌酐和β2-MG检测更灵敏1.尿α1-MG反映早期近端小管功能的敏感指标2.血α1–MG反映肾小球滤过功能的指标3.血、尿α1-MG均↑，肾小球和肾小管均受损肝实质病变时α1–MG生成↓，导致检测不敏感临床意义尿蛋白-1（CC16）•近端小管早期和轻微损害的敏感指标视黄醇结合蛋白（RBP）•尿中RBP排量与肾小管间质损害程度明显相关，作为监测、治疗、预后的指标昼夜及3h尿比密试验尿渗量测定(Uosm)21远端小管功能的检测Distaltubularfunctiontest夜间水摄入↓，肾小球滤过量较低，而浓缩稀释功能仍在进行，故夜尿较昼尿量少而比重高原理尿比密试验昼夜尿比密试验莫氏试验（Mosenthao’stest）正常进食，每餐含水量不宜超过600ml晨8时至晚8时，每2h收集1次尿，6份昼尿晚8时至次日晨8时收集夜尿，1份夜尿分别测定尿量及比重方法3h尿比密试验正常饮食和活动晨8时至次日晨8时，每3h留尿1次共8份尿测定尿量及比重方法夜尿量＜750ml尿液最高比重＞1.018(3h法要＞1.020)最高比重与最低比重之差＞0.009参考值24h尿量:1000～2000m