内镜下粘膜切除术

内镜下粘膜切除术（EMR）北京世纪坛医院孟明明内镜治疗方法的发展息肉切除EMRESD内镜下切除术息肉切除术粘膜下良性肿瘤切除术早期癌切除术适应证上消化道单发或多发性息肉，息肉直径＜2.5cm，以有亚蒂或有蒂为宜。活检病理检查排除恶变者器械：各种不同规格的圈套器，高频电凝器或氩激光电凝器，注射针和金属止血夹（止血和预防出血）。内镜下切除术息肉切除术息肉切除术操作步骤A．充分暴露息肉C．茎部保留约5mm，先电凝后切割B．完整套取息肉D．回收息肉，送检病理内镜下粘膜切除术（EMR）内镜下粘膜切除术（EMR）内镜下行黏膜切除，深度可达黏膜下组织，可对黏膜病变进行诊断及治疗MucosectomyResectedspecimen内镜下粘膜切除术（EMR）适应症直径＜2cm粘膜下肿瘤无淋巴结转移，浸润度浅的早癌食管----平滑肌瘤，颗粒细胞瘤；直径不超过3cm的m1~m2癌，占全周2/3以下胃----间质瘤；粘膜内癌中无溃疡糜烂的分化型癌，直径3cm以下有溃疡糜烂的分化型癌，2cm以下无溃疡糜烂的未分化型癌结直肠----m或sm癌EMR术式种类注射法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术注射法分片粘膜切除术透明帽法粘膜切除术可用于切除平坦型病变，缺点是容易切除过深，引发穿孔危险，适用于具有较厚肌层的食管、胃及直肠等部位的病变。直肠类癌透明帽切除透明帽法粘膜切除术放大观察，接合部有残留腺瘤透明帽法粘膜切除术放大观察：残余腺瘤完全凝固优点简单易行，成功率高对较小平坦型病变一次可切干净对小型粘膜下肿瘤尤为适用无须特殊器材缺点切除深度不易掌握易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险不适于较大病变透明帽法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术注射法粘膜切除术该方法适用于较小的平坦型病变，安全有效，切除LST尤为适用，但难度较大。原理：粘膜下层注入甘油果糖+亚甲蓝，使病变基底隆起（将平坦型病变转变为隆起型病变）。利用带钩的圈套器套住病灶，收紧后使之成为假蒂息肉，然后用PSD切除。（将宽基病变转变成假蒂息肉）。注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术优点损伤小，适用于结肠各部位的病变；对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险；对小型平坦型病变可一次切除干净；出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生；切下标本电凝损伤小，便于病理观察。缺点操作难度较大需用特殊器材（注射针及带钩圈套器）不适于较大病变注射法粘膜切除术进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针；进针深度：以进至粘膜下为最佳；甘油果糖+亚甲蓝注射量掌握：对直径10mm大小的病变，一般注射2-5ml液体即可，大者可适当增加注射量，如注射量超过5ml而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，此种情况易致操作失败；注射法分片粘膜切除术（EPMR）适用于较大的平坦型病变，对大型的LST而言，EMR术无法一次切除干净，采用EPMR是最佳办法，否则，需外科干预。但对于很大的病变，EPMR术操作难度很大，要求术者具备较高的技巧，如无把握，最好转交外科处理。注射法分片粘膜切除术（EPMR）注射法分片粘膜切除术（EPMR）EPMR术后一月复查，见原病变残基形成一线状浅疤痕，周边粘膜集中，染色后更清晰。注射法分片粘膜切除术（EPMR）EMR并发症出血穿孔受内镜下可切除组织大小的限制（2cm）如肿瘤大小超过2cm，需选择分块切除；分块切除的组织边缘可能会有肿瘤细胞残留切口边缘的电凝使得术后病理分析困难注射针针头有可能把肿瘤细胞带至更深层注射法EMR的不足之处“水下”粘膜切除术（UEMR）目的：粘膜下不注射高渗生理盐水或甘油果糖切除较大无蒂息肉，评估可行性及结果设计：前瞻性观察研究干预：整个切除过程是完全在浸满水的肠腔中，经15mm“鸭嘴”型圈套器套住病变将其切除主要观察结果：有无完全切除，出血，穿孔，息肉电凝切术后综合征，残留或复发腺瘤。“Underwater”EMRwithoutsubmucosalinjectionforlargesessilecolorectalpolyps(withvideo)GASTROINTESTINALENDOSCOPYVolume75,No.5:2012研究对象60名患有大的无蒂结直肠息肉需经内镜治疗的患者纳入标准：（1）无蒂息肉的病变，厚度小于最大宽度的一半（2）曾活检为良性的腺瘤（3）在高清晰度的大肠镜检查观察无恶性病变征象（溃疡，出血，硬结，工藤腺管开口V）（4）大小等于或大于2厘米。术前准备器械：高清晰度单孔道辅助注水结肠镜，透明帽，圈套器，一个12MHz的导管超声小探头签署知情同意书全麻下操作，左侧卧位操作过程抽气：找到病变，将所在肠腔内气体抽空注水：500毫升~1L的无菌水，完全填充管腔水下超声：12MHz的导管超声探头（微探头），明确肿瘤起源层次及浸润程度操作过程观察腺瘤边缘：高清晰窄带成像（NBI）APC标记：在息肉边界与正常粘膜交界约1cm处，以APC探针尖标记圈套息肉(1)圈套器打开到最大(2)假蒂息肉扭转及按压技术使息肉形成皱褶集中，圈套APC标记点及在内的息肉，收紧操作过程切除息肉追加切除：残余小于5mm用热活检，残余边缘用APC电灼切除底部观察：有无露出血管，有则追加APC操作过程回收标本：测量大小，固定3个月后复查结肠镜：观察手术创面，在手术疤痕处发现任何可疑复发或残留腺瘤组织进行活检结果并发症：急性出血（24H内）、迟发性出血、息肉切除综合征、穿孔60名患者的息肉完整切除，术后54人(90%)完成随访27%患者需要钛夹夹闭创面3名患者迟发性出血，且不需要干预1例延手术瘢痕边缘有1个小于5mm腺瘤（原息肉为大小约8cm，环直肠周1/2）EMR方法对比常规EMR“水下”EMR①打气，将肠腔撑开①打水，抽气，缩小肠腔②腹胀②不腹胀③肠壁张力大，变薄③肠壁张力小，形成皱褶④易圈套住固有肌层④“浮力”作用，将粘膜与固有⑤电凝电切时产生大量肌层更好的分开的烟，温度高⑤图像效果增强，腺瘤与正常组织对比度增强，灵敏度提高⑥无烟，有散热效果，防止更深肌层的烧伤并发症处理的对比常规EMR“水下”EMR出血视野不清容易发现出血点穿孔皮下气肿无气，肠腔压力梯度小，钛夹易封闭结论“水下”EMR内镜治疗的优点患者痛苦小，术中及术后腹胀轻完整切除粘膜层或粘膜下层病变创伤小，固有肌层损伤小操作时视野清晰并发症少，出现时易于处理谢谢