(2015新版)肿瘤化疗理论及护理要点

肿瘤化疗理论及护理要点概念肿瘤化学治疗应用抗癌药物杀伤肿瘤细胞，是一种全身性的治疗手段。与适于局限性肿瘤的肿瘤外科学和放射治疗学有本质的不同，是肿瘤综合治疗重要手段之一。狭义：细胞毒药物广义：肿瘤内科包括化疗、内分泌治疗、生物治疗等3化疗历史和在肿瘤治疗中的作用肿瘤细胞周期动力学化疗的临床应用抗肿瘤药物:分类、作用机制、毒性反应化疗发展史氮芥治疗淋巴瘤40s50s甲氨喋呤治疗血液肿瘤70sDDP、ADM—姑息化疗向根治性化疗过渡，肿瘤内科学建立80s辅助化疗和新辅助化疗应用90s21st支持治疗，造血干细胞支持下的大剂量化疗靶向治疗肿瘤化疗发展的成绩A.若干不治之症变为可治之症：淋巴瘤、睾丸癌、急性淋巴细胞白血病、绒癌等B.常见实体癌姑息化疗疗效仍不满意，但已有进步乳腺癌、非小细胞肺癌、胃癌、肠癌、鼻咽癌等C.辅助化疗降低复发率，改善疗效乳腺癌、大肠癌、NSCLC、骨肉瘤等D.新辅助化疗提高切除率，减少伤残乳腺癌、直肠癌、喉癌等6化疗历史和在肿瘤治疗中的作用肿瘤细胞周期动力学化疗的临床应用抗肿瘤药物:分类、作用机制、毒性反应细胞周期动力学-化疗核心理论G1：DNA合成前期；S：DNA合成期G2：DNA合成后期；M有丝分裂期无增殖力细胞G0（静止期细胞）死亡增殖周期中的细胞细胞周期：指细胞从前一次分裂结束起到下一次分裂结束为止的活动过程。受周期蛋白调控（CKDs、CDKIs)G1MG2S8肿瘤生长动力学倍增时间(DT):肿瘤细胞总数或体积增加一倍所需时间NormalcellDividingMalignanttransformation2cancercellsDoubling4cellsDoubling8cellsDoubling16cells1millioncells(20doublings)undetectable1billioncells(30doublings)lumpappears1trillioncells(40doublings–2lb/1kg)41–43doublings—Death√增殖比率（GF，growthfraction）:处于活跃增殖期细胞，占总体细胞的百分数9肿瘤生长动力学不同类型肿瘤细胞有不同的增殖比率（GF）GF在肿瘤早期生长阶段高.GF随肿瘤增大而下降，治疗后肿瘤体小而增加，但最终因血供、营养和生长空间限制达到生长平台GF值越高，化疗越敏感血供不足、子代细胞遗传变异、肿瘤表面细胞脱落—肿瘤细胞脱失，肿瘤大小取决于肿瘤的生长部分与脱失部分；1×109细胞代表1克组织，为临床最小检测水平（相当于胸部X片上1cm结节）有效治疗降低增殖期细胞数目，G0期细胞可再进入增殖期导致肿瘤复发，此为肿瘤抗药、复发、转移的根源之一10肿瘤生物学与化疗“要治愈癌症，必须清除体内所有肿瘤细胞”—t根治性化疗的重要理论基础.－完全杀灭抗癌药物杀伤肿瘤细胞遵循一级动力学原则，即每次用药只能杀伤一定比例的肿瘤细胞，因此化疗需要多个疗程.临床完全缓解不等于临床治愈1012（1kg)109（1g)106（1mg)103（1ug)1ClinicaldetectionClinicalcureHostimmuneclearance抗肿瘤药物的肿瘤反应11化疗历史和再肿瘤治疗中的作用肿瘤细胞周期动力学化疗的临床应用抗肿瘤药物:分类、作用机制、毒性反应121.什么样的癌症患者需要化疗?2.癌症患者化疗的目的是什么?3.如何选择合适患者的化疗方案?4.化疗方案如何实施？化疗的决策医生制定执行方案需要考虑的因素病人的疾病特征：诊断，分期，预后，分子遗传学等病人的一般特征：性别，年龄，过敏史，婚育史等循证医学证据合并症：糖尿病，高血压，冠心病，肝炎，肾病等其它因素：社会家庭、心理、经济等合理应用化疗的策略化疗在综合治疗的应用根治性化疗（CurativeChemotherapy）辅助化疗（AdjuvantChemotherapy）新辅助化疗（诱导化疗InductionCT）同时期化疗（ConcurrentCT）姑息性化疗（PalliativeCT）化疗的临床应用—根治性化疗适用于化疗可能治愈的肿瘤选用公认的标准联合化疗方案足疗程，足剂量不要随意延长化疗间隔加强支持治疗，积极防治化疗合并症化疗的临床应用—辅助化疗根治手术或放疗后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分。术后尽早开始化疗应用标准方案适于乳腺癌，结直肠癌，非小细胞肺癌、成骨肉瘤，儿童实体瘤等化疗的临床应用—新辅助化疗手术或放射治疗前的化疗增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应应用标准方案适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤，直肠癌等化疗的临床应用—姑息性化疗晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量非根治性治疗，注意权衡化疗利弊适于晚期非小细胞肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌，鼻咽癌，胰腺癌等多数实体肿瘤化疗疗效与毒性的平衡疗效安全性合理应用化疗的策略化疗的临床应用—研究性化疗定义：新药或新的化疗方案的临床研究内容：目的、计划、观察、评价原则：低毒、有效，遵守医学伦理学21化疗历史和再肿瘤治疗中的作用肿瘤细胞周期动力学化疗的临床应用抗肿瘤药物:分类、作用机制、毒性反应22抗肿瘤药物分类：(1)按细胞周期划分:a.细胞周期非特异性b.细胞周期特异性23抗癌药物作用与细胞周期的关系AntimetaboliteAntibioticS(2-6h)G2(2-32h)M(0.5-2h)AlkylatingagentG1(2-h)G0VinblastineAnti-mitosisdrugsTaxoids24抗肿瘤药物分类：(2)按作用机制划分烷化剂抗代谢类药物抗生素类抗微管类药物拓扑异构酶抑制剂激素类分子靶向药物抗肿瘤药物—烷化剂作用机制：DNA双链DNA复制受抑制C+C+烷化剂具有活泼的烷化基团，通过烷化作用与DNA分子形成交叉联接，或在DNA分子和蛋白质间形成交联，导致细胞死亡、基因突变或致癌烷化剂直接破坏DNA结构，对增殖和非增殖细胞都有很强的毒性—周期非特异性对生长缓慢的肿瘤具有重要作用，量效曲线陡峻烷化剂类药物代表药物：氮芥NH2，环磷酰胺CTX，异环磷酰胺IFO，美法兰Melphalan，亚硝脲类如：BCNU、CCNU、Me-CCNU，氮烯咪胺DTIC，甲基苄肼PCZ，铂类：顺铂DDP、卡铂CBP、草酸铂OXP多属于细胞周期非特异性药物用途广泛，如顺铂、CTX、IFO抗瘤谱广，应用于多种肿瘤，亚硝脲类药物可透过血脑屏障作用于中枢，适用于中枢的原发或转移瘤烷化剂治疗护理观察要点NH2：静脉快速推注或浆膜腔内注药，现场配制，配好即用，注射时漏出血管外会造成组织坏死，毒性以骨髓抑制为主，血管刺激性大，NH2溢出脉管外需用硫代硫酸钠封闭解救CTX，IFO：呕吐、脱发、骨髓抑制明显，特别需要关注的是泌尿系统毒性，大剂量时可导致尿路刺激、出血性膀胱炎等，用药期间特别需要检测患者的排尿的症状及尿液的形状，特效解毒药物巯乙磺酸钠Mesna，在化疗同时及以后使用以减轻及解除泌尿系统毒性亚硝脲类：易出现迟发性骨髓抑制，治疗后六周出现血象的低谷，所以用药一般是六周重复DTIC：需即配即用，避光静脉快速滴注，骨髓抑制明显PCZ，Melphalan：口服用药，均可导致骨髓抑制烷化剂类药物—铂类顺铂副作用：采用生理盐水或浓盐水配伍注射肾脏毒性（剂量限制性毒性），主要是肾小管损伤。大剂量时要水化、利尿等，关注患者的尿量、尿常规及肾功能变化最强的致呕化疗药，采用5-HT3抑制剂、地塞米松、NK-1抑制剂、胃复安等联合止呕，对于呕吐较剧烈者，应关注营养摄入、水电解质平衡等耳毒性和周围神经毒性：可出现耳鸣、听力下降等第二代铂类药物：卡铂，抗瘤性略弱于DDP，呕吐、肾毒性减轻，骨髓抑制特别是血小板减少强于DDP第三代铂类：草酸铂，必须采用葡萄糖稀释输注，抗瘤谱不同于前两者，致呕性中等，外周神经毒性较明显，用药全过程应避免冷物体，并加强肢体运动锻炼抗肿瘤药物—抗代谢类叶酸拮抗剂：甲氨碟呤MTX嘧啶类：5-氟脲嘧啶5-Fu，呋喃氟脲嘧啶UFT，氟铁龙，希罗达胞苷类：阿糖胞苷Ara-C，吉西他滨嘌呤类：6-巯基嘌呤，6-硫鸟嘌呤抗肿瘤药物—抗代谢类•作用机制-化学结构与正常代谢物相似，竞争抑制核酸代谢的主要酶，取代DNA或RNA合成所需的前体物质，从而影响DNA合成-主要干扰核酸的合成，S期细胞作用最大—周期特异性，对非增殖细胞作用很小-剂量提高曲线变平，对干细胞无作用，骨髓抑制短而轻抗DNA/RNA代谢药二氢叶酸还原酶甲氨喋呤(MTX)FH2FH4尿嘧啶+N5-10methyleneFH4脱氧核苷酸（dUMP）5-氟尿嘧啶(5-FU)嘌呤核苷酸胸腺嘧啶脱氧核苷酸(dTMP)胸苷酸合成酶(TS)氟尿嘧啶脱氧核苷酸（FdUMP）DNADNA聚合酶阿糖胞苷(Arac)吉西他滨6MP、6TG抗肿瘤药物—抗代谢类MTX：有肝肾毒性，粘膜毒性、骨髓抑制等，大剂量使用必须检测血药浓度，尿常规及尿PH，水化碱化，并定时给予解救药物：醛氢叶酸5-Fu，希罗达：粘膜炎，手足综合症，注意口腔清洁卫生，保持皮肤滋润，服用COX-2抑制剂（如西乐葆）可缓解症状Ara-C：骨髓抑制显著，用药后可需要预防性提升骨髓功能处理，而且Ara-C用药后可出现发热吉西他滨：需要用生理盐水稀释，滴注30min，有明显的骨髓抑制，特别是血小板减少，需要检测血象部分病人可出现皮疹抗肿瘤药物—抗生素类素造成DNA双链解离干扰DNA转录和mRNA合成蒽环类抗生素插入DNA双链附近碱基对抗肿瘤药物—抗生素类素蒽环类副作用：心脏毒性（剂量限制性毒性），呕吐、骨髓抑制，联合用药累计剂量350-450mg/㎡阿霉素累计剂量充血性心衰发生率450-550mg/M21-2%550mg/M21-4%600mg/M230%过去纵隔放疗、高血压病史、同时应用CTX可以增加心脏毒性。监测方法：心血池扫描或心脏B超，观察左心室射血指数的变化；用药时需要心电检测注意：患者用药期间的排泄物可能红染，用药通过中心静脉导管或静脉推注，严防药液外溢抗肿瘤药物—抗生素类素博莱霉素BLM：国产平阳霉素只能肌注，不可静脉使用，用药后可出现寒战发热的输液反应，需要给予预防处理及对症处理，剂量累积到一定程度可引起肺纤维化抗肿瘤药物—微管蛋白抑制剂长春花碱类抗有丝分裂—与微管蛋白结合，使之不能聚合，细胞分裂停止在中期包括：长春花碱，长春新碱，长春花碱酰胺等常见毒性是神经毒性和骨髓毒性紫杉类：抗有丝分裂—阻止微管蛋白解聚，干扰有丝分裂包括：紫杉醇，紫杉特尔副作用：过敏、骨髓抑制，神经毒性、脱发等干扰微管白合成:秋水仙碱长春碱类干扰微管蛋白解聚:Taxoids微管蛋白抑制剂微管蛋白微管20nm微管蛋白抑制剂长春碱类药物：正常剂量VCR无明显呕吐、骨髓抑制，外周神经毒性明显，是其剂量限制性毒性，VDS、VLB神经毒性减弱，骨髓抑制明显紫杉类：紫杉醇需要地塞米松、苯海拉明、西咪替丁预处理以减轻过敏反应；多西他赛易出现水钠潴留，需用皮质激素处理；新药白蛋白包裹紫杉醇不需要预处理，副反应较少。紫杉类用药期间需心电检测抗肿瘤药物—拓扑异构酶抑制剂拓扑异构酶I抑制剂喜树碱类：CPT-11，Topotecan使DNA单链断裂，干扰DNA复制副作用：CPT-11引起乙酰胆碱综合征：用药24小时内出现，可用阿托品治疗，24小时后出现的迟发性腹泻，可用易蒙停治疗，患者可出现明显恶心，呕吐，骨髓抑制适应症：肠癌、SCLC、卵巢癌拓扑异构酶I抑制剂TopoisomeraseIinhibitorscombinedwithTOPOI-DNAcomplexBreakingofDNAsinglestrand抗肿瘤药物—拓扑异构酶II抑制剂干扰拓扑异构酶II鬼臼类：鬼臼乙叉甙vp16，鬼臼噻吩甙vm2