儿科学――化脓性脑膜炎

儿科学PEDIATRICS化脓性脑膜炎目的要求•1、掌握化脓性脑膜炎的临床表现、脑脊液表现，常见的并发症、诊断依据和治疗原则。•2、熟悉小儿各年龄时期发生的化脓性脑膜炎的各种病原菌。•3、熟悉化脓性脑膜炎的鉴别诊断。讲课主要内容•定义•病因学•病理与发病机制•临床表现•诊断与鉴别诊断•并发症及后遗症•治疗•定义•病因学•病理与发病机制•临床表现•诊断与鉴别诊断•并发症及后遗症•治疗定义•化脓性脑膜炎——是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征。病因•婴幼儿化脑高发的主要原因：•1、免疫功能低下：长期营养不良、先天免疫缺陷病等；•2、血脑屏障发育不完善；小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎链球菌流感杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明国内（1093例）1/322%9.1%？？？1/3国外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3%__-病因学-特殊人群中致病菌：2个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者易发生大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感染.感染途径•1、血行播散：上呼吸道、脐部等；•2、临近组织感染波及：中耳炎、乳突炎、颅脑外伤后；•3、与颅腔存在直接通道：颅骨骨折、神外手术、皮肤窦道或脑脊膜膨出；•病因学•病理与发病机制•临床表现•诊断与鉴别诊断•并发症及后遗症•治疗脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；弥漫性脑水肿;闭塞性小血管炎。•病因学•病理与发病机制•临床表现•诊断与鉴别诊断•并发症及后遗症•治疗临床表现•典型的临床表现：•1、全身中毒症状：起病急、发热、食欲下降、精神萎靡、嗜睡；•随着烦躁或萎靡的发展，面色可突然发灰及苍白，提示有脑水肿可能，具有早期诊断意义。•小婴儿可出现烦躁哭闹、易激惹。临床表现•2、神经系统表现：脑膜刺激征阳性，但＜1岁婴儿常不明显。多有颅高压、年长儿头痛较为剧烈，常伴喷射状呕吐。婴幼儿头痛多不明显，常哭闹不安，可有前囟紧张或膨隆、骨缝裂开。重者有视乳头水肿、频繁惊厥、肌张力增高、昏迷、呼吸不规则等。化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征不明显•＜3月的幼婴和新生儿化脑表现多不典型：①体温可高可低或不发热，甚至体温不升；②颅内压增高表现可不明显；③惊厥可不典型；④脑膜刺激征不明显。•病因学•病理与发病机制•临床表现•诊断与鉴别诊断•并发症及后遗症•治疗●早期诊断，早期治疗任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。●注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现●脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数、糖；生化检查：糖、蛋白、氯化物寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、培养（药敏）实验室检查•1、脑脊液；•2、其他：①血培养；•②皮肤瘀点、瘀斑涂片；•③外周血象：白细胞总数大多明显增高，中性粒为主，但在严重感染或不规则治疗时，可能白细胞会减少；•④血清降钙素原（PCT）；•⑤神经影像学：头颅MRI或CT。几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液压力(mmH2O）外观白细胞数(个/106）Pandy试验蛋白(g/L）糖(mmol/L）其它改变正常＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L化脓性脑膜炎高米汤样数百～数万,多核为主++～+++明显增高明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。结核性脑膜炎高或较高毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低病毒性脑、脑膜炎正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加正常特异性抗体增高，可分离出病毒隐球菌性脑膜炎高不太清数十～数百，淋巴为主+～+++增多（通常1克以上）减少墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。感染中毒性脑病正常或稍高清正常—或+正常或稍高正常病原菌肺炎球菌流感杆菌葡萄球菌大肠埃希氏菌脑膜炎双球菌好发年龄婴儿3m~3y各年龄，新生儿新生儿、早产儿及年长儿多发病季节冬春较多秋季夏季不定冬春季侵入途径继发于肺炎、上感脐、皮肤及各种脐部、消化道中耳炎、乳突炎化脑性病灶中耳、臀部和脊柱和颅脑外伤后裂部位等临床特点脑膜刺激不典型常发生轻度多伴脓毒症不典型，极易并普通型：脑易并发硬脑膜下贫血，可合并和其他部位发脑室管膜炎，膜刺激征典积液或脑积水脑膜脑炎，易化脓病灶，预后差型，皮肤瘀易复发并发硬脑膜可见猩红热点瘀斑；暴下腔积液样或荨麻疹发型：凶险样皮疹，包括休克型及脑膜炎型脑脊液脓性、黏稠涂片有多形较稠，易凝，可找到G-杆菌可找到双球菌特点不易流出，G-杆菌离心沉淀不涂片比较容易打散，容易找到涂片易找到大量G+双球成堆G+球菌化脑CSF的改变特征：早期糖降低、外观脓性、涂片和培养找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为主、蛋白明显增高。结脑CSF的改变特征：糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增高、WBC轻度增高且单核为主、薄膜涂片和培养找到致病菌。病脑CSF的改变特征：外观清亮糖正常WBC正常或轻度增高，且单核为主蛋白轻度增高找不到致病菌特异性抗体与其他脑膜炎鉴别●病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突出、CSF改变；●结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、CSF、脑外结核灶、PPD。•病因学•病理与发病机制•临床表现•诊断与鉴别诊断•并发症及后遗症•治疗脑和脊髓的侧面模式图梗阻性脑积水•定义：是指先天或后天性因素造成的脑脊液循环通路在第四脑室以上受阻，使脑脊液流入蛛网膜下腔的通路发生障碍所引起的病理现象。•特征：脑脊液过多的积聚，导致脑室扩大，颅内压增高，可伴随继发性的脑实质萎缩。•临床表现：头大，落日征，呕吐、视力障碍、吸吮和进食困难，眼内斜、喉鸣音、头下垂、四肢无力或痉挛性瘫痪、智力发育障碍，甚至惊厥或昏睡。落日征•特征：眼球下旋，在眼睑下方，巩膜露出，形似落日。交通性脑积水•定义：是指由于第四脑室出口以后的正常脑脊液通路受阻或吸收障碍所致的脑积水。•病因：蛛网膜下腔出血、脑膜炎、颅脑损伤以及静脉栓塞。亦可见于脑膜癌病、脑脊液吸收功能障碍等。•临床表现：颅内高压征象，可出现头痛、呕吐、复视和视神经乳头水肿。脑－脑膜－颅骨的结构关系●硬膜下积液（积脓）●脑积水：非交通性，交通性●脑室膜炎●各种神经功能障碍并发症及后遗症的病理学：●硬膜下积液（积脓）●脑积水：（交通性或非交通性）●脑室膜炎●各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）并发症及后遗症（一）硬膜下积液：●正常婴儿2毫升。若一侧积液2毫升或蛋白定量40mg%，可诊断硬膜下积液。重症者积脓，涂片及培养得致病菌。●发生率：主要发生于婴儿，4～6月多见，1岁后很少见。一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达50%或更多肺炎球菌30%；流感45%；流脑9%。●硬膜下积液的诊断：（1）典型病史：经合理规则治疗，病情不能按预期好转，或一般情况好转后再次发烧、呕吐等；（2）CSF好转、但症状反加重者；（3）颅骨透照试验；（4）B超；（5）诊断性穿刺。颅骨透照试验•颅骨透照试验：新生儿、小儿颅骨骨板较薄，囟门未闭，当其硬膜下有较大量液体时，可透过一部分光线，并向周围衍射。颅骨透照试验正常值：•1.未成熟儿3cm;2.新生儿2cm;3.2个月-12个月婴儿1.5cm;4.13个月-18个月小儿0.5cm。颅骨透照试验•检查过程：–1.患儿剃发，洗净头皮，于暗室内检查。–2.嘱患儿安静，取平卧位。用普通大号手电筒作光源，取厚约1cm-1.5cm深色海绵剪制成圆圈，宽约1cm，外圈径略大于手电筒前端。–3.将海绵圈贴于患儿头皮上，手电筒发光端压紧海绵，开启电筒开关，对额、枕、颞区等不同部位进行投照–4.投照时观察手电筒外围光圈大小，有无缺损。颅骨透照试验正常透照硬膜下积液透照——透光区＞2cm（二）脑室膜炎●易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。●脑室膜炎的诊断：①经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重；②B超/影像学侧脑室扩大；③侧脑室穿刺。（三）脑性低钠血症•发生率：30-50%•病因：(1)、抗利尿激素分泌过多——炎症累及下丘脑和神经垂体；•(2)、反复应用脱水剂——医源性；并发症及后遗症(四）脑积水：进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍。（五）各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫痫、MR等。•病因学•病理与发病机制•临床表现•诊断与鉴别诊断•并发症及后遗症•治疗治疗（一）控制感染●治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。●抗生素：抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，能快速杀菌达到无菌化，副作用小。早期治疗经验临床诊断化脑，早期病原菌未明时，首选头孢三代，或加用氨苄西林。病原菌明确后的治疗根据细菌培养结果及药敏试验结果选择合适的抗生素。各种化脑的治疗疗程病原菌疗程脑膜炎双球菌7d流感嗜血杆菌7-10d肺炎链球菌10-14d其他病原菌14-21d新生儿与小婴儿G-杆菌3周以上（二）对症及支持治疗1.保证热量及水分：水分供给：60~80ml/kg/d，边补边脱原则。2.颅压增高：20%甘露醇1~2g/kg/次，q.4~6.h可与皮质激素（地塞米松0.6mg/kg/d）联合使用，一般连用3-5d。3.硬膜下积液：少量自行吸收，量多反复穿刺放液。一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml。每日或隔日反复穿刺。3~4周不愈者手术剥离包膜。4.惊厥控制：安定、鲁米那等。其他：●脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）；●脑积水：腹腔、胸腔分流装置；●癫痫；抗癫痫药物。●由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；●临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征及脓性脑脊液；●迄今病死率（5％～15％）和后遗症发生率高，幸存者中约1/5有后遗症；●主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。对本病的几点基本认识预后•合理抗生素治疗后婴幼儿死亡率10%，死亡率与病原菌（肺炎球菌死亡率最高）、患儿年龄（＜6m）、脑脊液中细菌量、治疗前惊厥持续时间（＞4d）有关。•约10-20%的幸存者遗留神经系统后遗症，如失聪、智力倒退、反复惊厥、语言能力延迟、视力障碍、行为异常等。1、小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；2、化脓性脑膜炎的主要临床表现；3、3月以下幼婴儿化脑的表现特征；4、化脑的主要并发症思考题思考题•5、患儿，男，2月，因发热1天、抽搐3次入院。纯母乳喂养，已接种卡介苗，既往爷爷有肺TB病史，已治愈。近期家族中有上感病人。•查体：T39.5℃，R62次/分，P116次/分，嗜睡，面色苍灰，无皮肤瘀点瘀斑，前囟张力高，双侧瞳孔等大等圆，直径0.5cm，对光反射迟钝，咽红，颈抵抗不明显，双肺呼吸音粗，无明显罗音，心音尚有力，肝脾肋下可触及，四肢肌张力高，右侧巴氏征阳性，肢端凉。思考题•辅助检查：•1、血常规：WBC13.2×109/L，N71%，HB82g/L，BPC56×109/L；大便常规未见异常；•2、CRP79mg/L；凝血功能无异常；电解质Na130mmol/L，Ca1.9mmol/L;•3、胸片提示双肺纹理增多增粗；•4、腰穿:脑压180mmH2O，脑脊液：浑浊，细胞数500×106/L，多核0.81，潘氏试验++，糖1.1mmol/L，Cl96mmol/L，蛋白1020g/L；问题：①、请说出该患儿诊断及诊断依据；②、应与何种疾病相鉴别？③、还应完善什么检查?