内科学――心力衰竭

第三篇循环系统疾病第二章心力衰竭掌握熟悉心力衰竭的定义、基本病因、诱因、类型、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则；急性左心衰竭的抢救方法心力衰竭的病理生理特点123心力衰竭总论慢性心力衰竭急性心力衰竭123心力衰竭总论慢性心力衰竭急性心力衰竭病理生理病因诱因分类定义定义是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损，心排血量不能满足机体代谢需要，肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征分类•按发生过程分急性和慢性•按症状和体征分左、右、全心功能不全•按机理分收缩性和舒张性正常前心衰阶段前临床心衰阶段临床心衰阶段难治性终末期心衰阶段无症状正常运动能力正常左室功能心衰高危因素无症状结构性心脏病有症状有结构性心脏病治疗未能控制症状心源性恶病质•心力衰竭分期心功能NYHA分级分级功能状态I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重每搏输出量前负荷收缩性心输出量心率-左心室收缩的协调性-左室壁的完整性-瓣膜功能完好后负荷心室功能的决定因素心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因诱因•感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE•心律失常：房颤最多见•水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快•过度劳累•环境、气候急剧变化•治疗不当：洋地黄用量不足•高动力循环：严重贫血、甲亢•肺栓塞•原有心脏病加重1Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心腔压力增高时）交感神经兴奋性增强RAS激活3心肌肥厚（主要针对后负荷增加）病理生理一、代偿机制二、心室重塑三、舒张功能不全四、心力衰竭时各种体液因子的变化1.心钠肽和脑钠肽（ANP，BNP）评定心衰进程和判断预后的指标2.精氨酸加压素（AVP）3.内皮素（endothelin）4.细胞因子病理生理123心力衰竭总论慢性心力衰竭急性心力衰竭临床表现1.症状•肺淤血：进行性劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿•咳嗽、咳痰、咯血•心输出量下降:疲劳、乏力、神志异常•少尿、肾功能损害左心衰竭2.体征：原心脏病体征HR奔马律P2亢进两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音右心衰竭1.症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性颈静脉怒张下肢凹陷性水肿实验室检查•利钠肽：BNP,NT-proBNP•肌钙蛋白•常规检查：影像学检查•胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血•UCG：心脏扩大、EF下降（收缩性）；心房扩大而EF不降（舒张性），E/A＞1.2•放射性核素检查•CMR•冠脉造影有创性血流动力学检查•血流动力学：PCWP12mmHg•PiCCO诊断标准•病史：基础心脏病•症状、体征：•辅助检查：鉴别诊断右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线检查心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗利尿扩管强心有效氨茶碱、激素延缓心衰的发展拮抗神经激素改变降低病残率增加运动能力，提高生存率改善症状和生活质量慢性心力衰竭治疗目的病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水药物治疗：？？？治疗方法心力衰竭药物治疗液体潴留泵功能障碍外周动静脉收缩神经激素异常•利尿剂正性肌力药和洋地黄治疗血管扩张剂治疗•抑制交感神经/RAAS心力衰竭药物治疗液体潴留泵功能障碍外周动静脉收缩神经激素异常•利尿剂正性肌力药和洋地黄治疗血管扩张剂治疗•抑制交感神经/RAAS利尿剂•机制：降低心脏前负荷•原则：长期小剂量维持•不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、低血压、氮质血症皮质髓质髓襻集合管利尿剂的作用噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段Cl-Na主动交换潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管Na的重吸收襻利尿剂抑制髓襻升支粗段Cl-Na-K的交换利尿剂的作用•其它药物治疗的基础•控制心衰体液潴留的唯一可靠方法•能更快的缓解心衰症状•用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力衰竭患者•多与一种ACEI或β阻滞剂合用•卸下部分货物慢性心力衰竭药物治疗液体潴留泵功能障碍外周动静脉收缩神经激素异常•利尿剂正性肌力药和洋地黄治疗血管扩张剂治疗•抑制交感神经/RAAS•ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、肾素抑制剂•β受体阻滞剂抑制心梗后的左室重构减缓慢性心力衰竭的发展生存率住院率改善生活质量与其他血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活作用或反射性心动过速无耐受性ACEI对心衰的益处曾有致命性不良反应血管性水肿无尿性肾衰妊娠低血压(SBP＜80mmHg)血肌酐水平明显升高(＞3mg/dL)双侧肾动脉狭窄高血钾（＞5.5mmol/L）ACEI禁用或慎用人群ACEI的不良反应与作用机理相关与化学结构有关低血压高血钾血管神经性水肿干咳肾功能不全皮疹中性粒细胞减少白细胞减少肠胃不适味觉障碍蛋白尿ARB•机制：阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI•注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用，禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用•常见副作用：低血压、高钾、BUN•对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB•同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾ARBACE血管紧张素原肾素AngIAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？ACEI抑制激肽原缓激肽激肽释放酶血管舒张↑一氧化氮↑前列腺素↑EDHF无活性肽BKB2受体ACEI：拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARB阻断醛固酮受体拮抗剂•机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后•副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时•常用药：螺内酯，起始剂量一般为20mg，1～2次/日•禁忌症：高血钾•重度肾功能不全•代谢性酸中毒β受体阻滞剂•机制：抑制交感神经过度兴奋•可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率•适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定•注意事项：小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后•靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分β阻滞剂的应用指征•所有由左心室收缩功能不全（LVEF＜35－40%）所致的、病情稳定的NYHAII级或III级心力衰竭病人均应服用一种β阻滞剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能耐受•β阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通常与利尿剂和ACEI合用β受体阻滞剂副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化临床试验证实有效的β1阻滞剂：美托洛尔比索洛尔（β1选择性）卡维地洛（β、α受体阻滞剂）•减慢速度心力衰竭药物治疗液体潴留泵功能障碍外周动静脉收缩神经激素异常•利尿剂正性肌力药和洋地黄治疗血管扩张剂治疗•抑制交感神经/RAAS动静脉均扩张静脉为主动脉为主静脉扩张作用动脉扩张作用硝酸酯钙拮抗剂-阻滞剂ACEIARB钾通道激活剂硝普钠敏乐定肼苯哒嗪血管扩张剂的分类常用扩管剂药物扩管剂机制适应证剂量副作用其他硝酸甘油5-单硝酸酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时20μg/min，可增至200μg/min低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝酸异山梨酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时1mg/h增加至10mg/h低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝普钠动静脉扩张剂高血压危象,心源性休克联合使用正性肌力药物0.3-5μg/kg/min，低血压，异氰酸盐中毒需避光心力衰竭药物治疗液体潴留泵功能障碍外周动静脉收缩神经激素异常•利尿剂正性肌力药和洋地黄治疗血管扩张剂治疗•抑制交感神经/RAASK+Na+Ca++Na-KATP酶Na-Ca交换肌丝收缩性K+Na+Na+Ca++地高辛地高辛血流动力学作用神经激素活性降低左室舒张末期压力降低利尿排钠增加运动耐量增加心输出量，左室射血分数增加促使动脉减压反射正常化迷走神经张力增加RAAS活性降低周围神经系统活性降低血浆去甲肾上腺素降低地高辛对神经激素的作用绝对禁忌证地高辛中毒相对禁忌证高度房室传导阻滞（未安置起搏器）心动过缓或病窦综合征（未安置起搏器）PVC和VT显著的低血钾WPW综合征伴房颤地高辛的禁忌症制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用拟交感儿茶酚胺：ß-激动剂非洋地黄类正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂：米力农氨力农ß-受体激动剂的分类ß1激动剂增加心肌收缩力多巴酚丁胺ß2激动剂扩张动脉，降低全身血管阻力混合多巴胺多巴胺及多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿2μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血压患者受体增加心肌收缩力（强心）2-5μg/(kg·min)、受体收缩血管（升压）5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时可能增加病死率小剂量安全仅用于顽固性心衰不用于慢性心衰的治疗非洋地黄类药物评价•加快速度改善症状降低死亡率预防充血性心力衰竭神经激素拮抗利尿剂是？？否地高辛是=很小是正性肌力药物是增加死亡率？否血管扩张剂是？？否ACEI是是是是Β受体阻滞剂是是是是用于心力衰竭治疗的药物评价心脏起搏器再同步化治疗（CRT)非药物治疗心脏移植左心室辅助装置非药物治疗•利用外力123心力衰竭总论慢性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰急性心力衰竭定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰临床表现肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰心动过速、奔马律、两肺底湿啰音诊断症状和体征胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWP：30mmHg需与支气管哮喘鉴别同一患者治疗前后胸片比较男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.11•高流量吸氧：酒精抗泡沫•减少静脉回流：坐位、两腿下垂•镇静：吗啡、地西泮（安定）•利尿：静脉速尿•血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油•强心甙：西地兰或毒K•氨茶碱、皮质激素•机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管•血液滤过（CVVH）治疗舒张性心功能不全的治疗去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律:终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、BR、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂复习思考题1、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？2、左心衰的