内科学――溶血性贫血

溶血性贫血（HemolyticAnemia，HA）讲授目的和要求1.掌握本病的诊断步骤，血管内溶血与血管外溶血的临床表现、实验室检查特点。2.熟悉溶血性贫血按发病机制分类法，治疗原则。熟悉诊断温抗体型自身免疫性溶贫、阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特点。3.了解溶贫发病机制。HA的定义病因临床表现实验室检查诊断标准治疗自身免疫性溶血性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿讲授主要内容溶血性贫血（hemolyticanemia）是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代偿（6～8倍能力），不出现贫血溶血性贫血的定义（一）红细胞内在缺陷1.遗传性：（1）膜的异常：遗传性球形细胞增多症（2）酶的异常：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏（3）珠蛋白合成异常：即血红蛋白病：①肽链合成量的异常：海洋性贫血；②肽链质的异常：即异常血红蛋白病2.获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglo-binuria,PNH）病因循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素网状内皮系统尿胆原正常红细胞代谢与葡萄糖醛酸结合直接胆红素粪胆素尿胆原尿胆素门静脉溶血性黄疸发生机理示意图循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素与葡萄糖醛酸结合直接胆红素网状内皮系统尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素门静脉（二）红细胞外在因素1.免疫性因素：（1）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）（2）同种免疫性溶血性贫血：①新生儿溶血症；②血型不合的输血反应2.物理和机械损伤：（1）行军性血红蛋白尿症、人工心脏瓣膜（2）物理损伤：大面积烧伤、放射损害3.化学药物和生物因素：（1）磺胺类、苯类、砷和铅等（2）疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎、蛇毒和毒蕈中毒（1）急性溶血性贫血：①头痛、呕吐、高热；②腰背四肢酸痛，腹痛；③酱油色小便；④面色苍白与黄疸；⑤严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿（2）慢性：①贫血；②黄疸；③肝脾肿大临床表现1.确定是否为溶血性贫血：（1）红细胞寿命缩短：51Ｃr标记红细胞（2）红细胞破坏增多：①RBC↓、Hb↓，且无出血②血清间接胆红素增高③尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性④血清结合珠蛋白减少实验室检查⑤血管内溶血的检查：•血红蛋白血症和血红蛋白尿，大量溶血时可检测血浆中游离红蛋白。血红蛋白尿的出现提示有严重的血管内溶血，血红蛋白尿应与肌红蛋白尿鉴别。•含铁血黄素尿，Rous试验阳性多见于慢性血管内溶血，如PNH。•高铁血红素白蛋白血症（3）红细胞代偿性增生：①网织红细胞增多，绝对值升高②外周血中出现幼红细胞，类白血病反应③红细胞形态异常：多染性、豪-焦小体、红细胞碎片④骨髓幼红细胞增生血管内溶血血管外溶血病因RBC在血循环中破坏RBC在单核吞噬细胞系统破坏血红蛋白尿有无血红蛋白血症有无含铁血黄素尿有无黄疸轻重疾病血型不合输血，PNH，输低渗溶液遗传性球形红细胞增多症，温抗体自免溶贫起病急缓慢镰状红细胞破碎红细胞球形红细胞脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了2.进一步确定溶血的病因（1）Coombs试验（AIHA）（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞↑减低：海洋性贫血。1.病史2.症状和体征（二）实验室检查诊断标准（一）临床表现1.去除病因和诱因2.糖皮质激素：AIHA3.免疫抑制剂：AIHA4.脾切除：遗传性球形细胞增多症5.成分输血：AIHA及PNH，输注同型血洗涤红细胞治疗自身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）因某种原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血。温抗体型AIHA冷抗体型AIHA临床分型由于引起红细胞破坏的自身抗体在37℃温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型。温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见。温抗体型AIHA原发性：病因不明继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、感染、SLE、肿瘤、药物等药物与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体。常见药物：利福平。病因诊断要点（一）临床表现1.发病较缓慢，可先有头昏、软弱，渐出现贫血，可呈反复发作。2.贫血：为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血。3.黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大。4.继发性者，有原发病的表现，易忽视本病。5.急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现。6.特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征。（二）实验室检查1.血红蛋白减少，其程度不一；网织红细胞增多；血涂片：可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞。2.骨髓象以红细胞系增生为主。3.血清胆红素：一般在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%）之间，以间接胆红素为主。4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性，间接大多阴性。少数Coombs试验呈阴性，但激素治疗有效。治疗（一）去除病因、治疗原发病：应积极控制感染，立即停用可能相关的药物。继发于某些肿瘤（如卵巢肿瘤等），可行手术切除。（二）糖皮质激素：温抗体型自身免疫性溶血性贫血的首选药物治疗。对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE病人。（三）免疫抑制剂：用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者，或切脾后无效或复发的患者。（四）脾切除：糖皮质激素治疗无效，或需要15mg／天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考虑脾切除。（五）其他治疗：1.达那唑（danazol）：用于治疗难治性AIHA。2.大剂量免疫球蛋白静脉滴注：对温抗体型AIHA可能有效，但价格昂贵，只有短暂疗效。3.血浆置换术：用于治疗无效的危重病例。（六）支持治疗1.严重贫血：输注同型洗涤红细胞，需严密观察。2.补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，有叶酸相对不足。阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突变所致的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血，临床上主要以溶血性贫血和血红蛋白尿为特征。发病机制造血干细胞的PIG-A基因位于X染色体上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因。GPI的功能是将某些蛋白固定在细胞膜上，其中有两种蛋白即补体调节蛋白（衰变加速因子CD55）和膜攻击复合物的抑制因子（CD59）依赖GPI固定在细胞膜上。这两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击。由于PIG-A基因突变而导致造血干细胞膜上GPI缺乏，使其GPI锚连膜蛋白↓或丧失，可发生在红细胞，粒、单核、淋巴细胞上，对补体敏感而溶血。诊断要点（一）临床表现1.慢性血管内溶血，间断Hb尿（酱油色小便）2.以贫血为主，血栓栓塞症状，感染3.再障-PNH综合征（二）实验室检查：1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少2.骨髓象：红系增生3.酸化血清溶血试验（Ham试验）：+4.蔗糖溶血试验：+5.蛇毒因子（cobravenomfactor,CoF）溶血试验：+6.含铁血黄素尿（Rous试验）：＋7.血细胞膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏8.染色体核型异常:+8治疗（一）预防急性溶血发作的诱因（如感染、劳累）（二）急性溶血的处理：1.去除诱因2.糖皮质激素3.低分子右旋糖酐500～1000ml静脉滴注4.预防急性肾衰竭：碱化尿液5.血管栓塞（三）贫血的治疗：雄激素、叶酸、补充铁剂、输注洗涤红细胞（四）骨髓移植复习思考题1.面对1名贫血患者，如何确定是否患溶血性贫血？2.溶血性黄疸的发生机制及临床特点如何？3.溶血性贫血如何正确应用成分输血治疗？