危重患者护理常规

1目录一、危重患者护理常规…………………………………………………2二、交接制度1．危重病人转运交接制度…………………………………………22．大手术病人转运交接制度………………………………………53．一般患者交接制度………………………………………………74.转院、转科病人交接制度………………………………………75．出、入院管理制度………………………………………………86．8-4班交班制度…………………………………………………97．晚班交班制度…………………………………………………98．夜班交班制度…………………………………………………9三．行动受限危重患者评估和安全防范措施1．日常生活能力（ADL）的评定…………………………………102．坠床/跌倒预防与管理制度……………………………………103．压疮预防与管理制度…………………………………………154．约束具使用制度………………………………………………205．管道安全护理制度……………………………………………216．患者身份识别制度和程序……………………………………21四、有创护理操作风险告知制度………………………………………23附1：罗甸县人民医院经外周穿刺中心静脉置管知情告知书…24附2：罗甸县人民医院中心静脉置管术知情同意书五、危重患者护理质量检查表…………………………………………2521、落实危重病人手标带使用规范。2、根据护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。3、根据分级护理管理制度落实相关护理措施。4、认真实施压疮预报登记管理制度。5、落实危重病人坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流程（详见细则相关内容）。6、认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。7、严密观察病人的病情动态变化，发现异常情况及时报告医师，并执行医嘱。8、落实危重病人抢救制度、抢救工作管理制度、急救物品管理制度及医疗仪器使用管理制度。9、认真落实护理文件书写管理制度。10、认真执行瑞金医院疑难危重病人护理查房（讨论）、会诊制度。11、根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。一、危重患者护理常规1、根据分级护理制度、护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。2、认真落实抢救工作制度、危重病人抢救制度。3、严密观察病情变化，发现异常情况及时报告医生；根据医嘱和病情监测生命体征、出入量，并做好基础护理与记录。4、准确执行医嘱，完成各项治疗，及时评估护理效果。5、备好急救药品和物品器械，配合医生进行治疗和抢救。6、认真执行患者身份识别制度、压疮预防与管理制度、管道安全护理制度。7、危重患者转运（检查）前向患者及家属解释转运目的，准备抢救药品及器械，与检查科室约定确切时间，医护人员全程陪同，途中做好观察及安全防护。8、危重患者交接时执行危重病人、大手术病人转运交接程序。由护送护士与病房护士共同核对患者身份，说明病情、治疗、护理，全面评估患者情况，交接后认真填写危重患者转运交接记录单。9、护士在接到“危急值”电话报告或电脑提示，需复述或复核报告结果，并在《“危急值”及医技科室重要检查报告结果记录本》上及时记录检验检查结果、报告医生姓名及报告时间（到分）。10、经评估列为高危坠床／跌倒的危重患者，在床头放置高危跌倒警示牌，对患者及家属做好坠床／跌倒的预防宣教，并发放高危跌倒告知书。3二、交接制度危重病人转运交接制度、病人转运交接程序（1）向病人及家属解释转送目的。（2）转送前评估病人的生命体征。确认选择转送途中的监护仪、特殊需要仪器、药物，充分估计转送途中可能发生的并发症。机械通气病人转送途中需有供氧装置及简易呼吸气囊（3）与检查科室电话联系确切时间。（4）护送途中要注意观察生命体征、病人病情变化，保证必要的管道通畅。（5）注意安全，平车或病床运送时必须有床栏保护病人。（6）妥善安置病人，搬移时尽量平稳，取合适卧位，防止各种管道滑脱或受污染。（7）护送护士与病房护士双方交接，说明病情、治疗、护理，全面评估病人情况，交接后记录危重病人转运交接记录。附件：危重病人转运交接记录4危重病人转运交接记录姓名性别年龄日期患者意识清醒烦躁嗜睡昏迷导管情况吸氧管输液管导尿管其它皮肤情况完整压疮部位面积药物交接微泵总量/走速有输液瓶输血制品X张5物品交接CT张MRI张其它科室及签名转出科室签名转入科室签名大手术病人转运交接制度送手术病人进入手术室流程：（1）核对手术前准备（皮肤准备、皮试）（2）执行手术前用药（3）确认排空尿液，询问月经情况（4）检查是否更衣，禁带贵重物品，假牙情况（5）检查手术所需物是否准备好，如病历，化验单，X片，特殊用药（6）护送到手术室（7）与手术室护士交接核对以下内容：——皮肤准备情况及术前医嘱执行情况——是否更衣，禁带贵重物品，假牙情况——手术所需物品，如病历，化验单，X片，特殊用药——手术时间、姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位、药物过敏等——是否禁食12小时——皮肤是否完整——静脉通路部位接手术病人返回病房流程：（1）责任护士准备术后必要用物。（2）妥善安置病人，搬移时尽量平稳，取合适卧位，防止各种管道滑脱或受污染。6（3）注意保暖，按医嘱给予吸氧，保持呼吸道、输液通畅。（4）评估病人意识，监测生命体征、必要时心电监护，观察伤口敷料及皮肤完整性。（5）安置引流管并观察引流量、性状，并记录。（6）与护送人员交接班了解麻醉过程、手术方式；术中出血、输液、输血总量；用药情况。（7）按急缓顺序处理各项术后医嘱。（8）病情观察及专科护理记录。7罗甸县人民医院大手术病人接送交接班记录科室：病人姓名：性别：床号：住院号：◆与手术室护士核对内容：1、□病人核对内容：□检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况□检查是否更衣，禁带贵重物品，假牙情况□检查手术所需物是否准备好，如病历，化验单，X片，特殊用药□手术时间□姓名□性别□年龄□病室□床号□住院号□诊断□手术名称□手术部位□药物过敏□其它2、□是否禁食12小时3、□皮肤是否完整4、□术前半小时是否用清洁剂和温水彻底进行皮肤清洁（包括脐部）5、□X、CT、MRI片等（）张6、□静脉通路：部位：□上肢□下肢□颈内外□股静脉通畅情况：7、□术前用药带入手术室8、□下列物品是否除去：□内衣裤□假牙□眼镜□金属物品□首饰9、□术前是否更衣10、□是否戴手术帽护士签名手术室护士签名时间◆手术室护士与复苏室护士核对内容◆手术室/复苏室护士与病区护士核对内容1、□核对病人身份正确1、□核对病人身份正确2、□是否有未用完的药物和血制品，血量：2、□是否有未用完的药物和血制品，血量：红细胞（）μ血浆（）ml红细胞（）μ血浆（）ml3、□术中用药和输血是否过敏：□有□否3、□术中用药和输血是否过敏：□有□否4、□皮肤是否完整4、□皮肤是否完整5、□切口敷料情况5、□切口敷料情况6、□手术巡回带的X、CT、MRI片等（）张6、□手术巡回带的X、CT、MRI片等（）张7、□病人的手术衣裤：□有□否7、□病人的手术衣裤：□有□否8、□止痛泵：□硬膜外□静脉8、□止痛泵：□硬膜外□静脉8、通路部位：□上肢□下肢□颈内外□股静脉9、通路部位：□上肢□下肢□颈内外□股静脉通畅情况：通畅情况；9、引流管：（）根部位：10、引流管：（）根部位：通畅情况：通畅情况：10、备注：11、备注：手术室护士签名手术室/复苏室护士签名复苏室护士签名病区护士签名时间时间8一般患者交接制度1、患者由指定的人员通过轮椅、平车或病床从原来部门/楼层转运到其他部门（如：将患者从急诊科或病房送至放射科）。2、转运患者应由责任护士/主管医生评估后决定合适的转运方式，按患者病情安排人员护送。3、如患者需用平车或病床运送，必须由两名工作人员一起转运。危重患者转运见危重病人转运交接制度。4、转运患者前，须先通知责任护士。5、如病情需要护士陪同时，主管医生必须开出医嘱。责任护士安排人员负责该护士分管的其他患者的护理工作，以保证安全。6、患者去其他科室检查，护送人员必须向该科室了解是否将患者送回原部门，检查科室在检查过程中和护送人员到来之前负责该患者的安全。7、院外转运需在获得患者/家属同意以及主管医生的医嘱后方可进行。转院、转科病人交接制度转院病人交接制度1．根据医嘱将转院日期及转往医院通知病人及其家属，做好转院准备并办理转院手续。2．协助病人整理用物，清点床单位用品、终末消毒。3．救护车护送重病人转院时，必须有医生、护士陪同，根据病情开通和维持静脉通路，备有氧气装置、心电监护、血氧饱和度监测仪、急救药箱、简易人工呼吸器等。4．在病人转运过程中，应严密观察病情变化，按医嘱完成治疗，及时做好护理记录。5．向接收医院的护士交待病情、治疗及护理等情况，做好交接班工作。转科病人的服务程序可参照本程序执行。转科病人交接制度1．医师开出转科医嘱。2．护士应根据医嘱将转科时间及转往科室通知病人及家属。做好转科准备。3．护士评估病人一般情况、生命体征、完成转科护理记录。4．通知转入科室护士做好接收病人准备工作。5．根据病情需要带好抢救用物，选择病人合适的转运工具。96．危重病人由转出科室护士或医生一起护送，并带病人的病历、未输完的液体、口服药、胸片等送至转入科室。7．各责任护士做好床头交接班工作（包括病情、皮肤、管道、液体、治疗等未完成工作）。8．转入科室责任护士向本科室医生报告并执行本科室医生的医嘱。9．转出科室主班护士撤消病人标识卡及电脑上病人信息。床单位终末消毒如有未返回的检查、化验单报告等，待取回后及时送到转入科室。出、入院管理制度1．入院病人管理制度（1）入院病人持门诊或急诊医生签发的入院证，办理入院手续后入病房。重危、急诊手术病人应先通知病房作好抢救准备，由医护人员护送，并携带必要的抢救器材。（2）对一般病人病房护士应热情接待病人，核对身份，安排床位，主动介绍环境、病房制度、分管医生和护士，并通知医生。对急诊手术或重危病人，做好器材、药品等抢救准备工作，并与护送者做好交接班，并核对身份。（3）护士评估病人后，执行医嘱，按分级护理要求落实相应的护理措施，并做好记录，对病人所提出的要求和问题，及时给予帮助并作出答复。2．出院病人管理制度（1）护士根据医嘱将出院日期及时通知病人及其家属。（2）做好出院前的健康教育，指导回家后治疗用药及注意事项、功能锻炼、定期复诊等事项，征求病人对科室、医院的意见。（3）办理出院手续后，护士收回医院用物，交给病人所带药物。病人离开病房时，护士将病人送出病房。（4）清理床单位用物，做好终末消毒，整理病历。8--4班交班制度1.治疗室清洁卫生，物品放置有序，各种消毒物品及时处理，晾干备用。2.急救药品、物品、仪器数目准确，性能完好率为100%。3.药品、物品登记帐物相符，签名准确及时。104.为下一班准备好各种备用物品。5.合理安排病人液体进度，督促责任护士及时准确执行。6.本班未完成的治疗及特殊治疗要口头与书面交班。晚班交班制度1.办公室、治疗室清洁整齐。2.药品、物品、仪器数目正确。3.一级护理、危重手术及手术病人及时巡视并填写巡视单，护理记录规范、整洁、及时、准确。4.危重及手术病人卧位正确、舒适，生命体征平稳，各种管道通畅，皮肤完好。5.各项治疗及护理准时，正确完成。6.监护仪用后摆放有序，清洁备用。心电图机用后连续充电4h，以备用。7.危重及手术病人床头交班。夜班交班制度1.办公室、治疗室、病房清洁整齐。2.药品、物品、仪器数目正确。3.各种记录正确、完善。4.手术后病人卧位舒适。5.手术后病人符合下床条件者，督促并帮助病人下床活动；不能下床者，如无禁忌证可取半卧位；各种管道通畅，皮肤完好，病人按医嘱进食，不能进食者督促并协助病人刷牙、漱口、洗脸，更换衣服。6.按医嘱准备当日手术的病人，认真执行操作规程和查对制度。7.标本采集及时、符合要求。8.口服药与各种治疗无误。9.危重及手术病人生命体征平稳，皮肤完好，各种管道通畅，卧位正确。10.所有病人床头交接班，重点交接新入院、手术、病危、病重、特殊治疗及护理病人。11三、行动受