基层抗生素的临床合理应用幻灯片

明光市人民医院外一科丁峰抗菌药物的临床合理应用合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症特别是联合用药指针有关抗菌药物使用的法规与规范•中华人民共和国卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。部长陈竺二○一二年四月二十四日•不合理使用抗生素完全可能构成医疗事故！抗菌药物治疗性应用的基本原则•一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物•二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物•三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药规范用药包括哪些方面•四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订–1.品种选择：菌种及药敏–2.给药剂量：治疗剂量范围内–3.给药途径：口服、肌注或静脉；局部应用–4.给药次数：按药代/药动学–5.疗程：体温正常、症状消退后72－96h–6.联合应用要有明确指征：单一有效则不联合原则•在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。•必要时可多次连续采样送检，进行细菌计数、细胞学检查，革兰氏染色检查（涂片镜检）等，有助于对可能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。•对于致病原中特殊种类（如：军团菌属、支原体、衣原体等）还应配合血清学检查进行诊断。•基层医院条件所限一般采用经验用药但是必要的血尿常规胸片等仍不可缺！与抗生素应用相关的临床检查Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗生素使用理想目标1.有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；5.选药、给药途径、给药方式合理。细菌耐药现象日趋严重耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌滥用误区抗菌药＝消炎退热药抗菌药预防所有感染以广谱抗菌药对付常见感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种个人老经验就是真理发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素抗生素应用过程中的某些误区例如上呼道感染要用抗生素吗？•上呼吸道感染有80%以上由病毒引起。包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。另有2不到20%的上感由细菌引起。细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为最常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或为革兰阴性细菌。•也就是大部分情况下不要用！抗生素不是万能的•最近几年观察到我科出现脑出血或脑外伤术后多例几乎全耐鲍氏不动杆菌感染或只对多粘菌素E敏感的感染患者（外院携入和本院院内感染均有），难以控制的肺部感染，表现为持续性发热，在停用全部抗生素后逐渐痊愈。也有耐甲氧西林金葡菌（MRSA），在不用抗生素情况下自愈的例子！Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】过去基层医院临床抗生素使用情况•普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大•不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用•抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害基层医院药物真的“不行”吗•有点老百姓说基层医院药物效果不好，还是你们“大”医院药真！但是真的有点冤枉了，同样是正规渠道的药品，就算是不同厂家怎么可能效果差别这么大。一部分与疾病的自然发展过程有关，但是我们没有正确选择和合理应用抗生素确实会影响治疗效果。•下面内容比较枯燥希望大家共同学习•首先来比较下给药方式不同青霉素400万u,bid青霉素200万u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凯福隆2.0g,Bid凯福隆2.0g,q8h头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：•各种药物的特性•规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：•造成护士的工作量增加•门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物---方便，有效，经济基层医院药物真的“不行”吗•以上两种用药方式总量是一样的但是，效果肯定是不一样的！•同样品种不同给药途径副作用不一样•同样品种不同的药物联用副作用不一样如头孢菌素类（特别是第一代头孢菌素），不可与高效利尿药（如速尿）联合应用，防止发生严重的肾损害。•同样剂量不同浓度给药速度效果不一样基层医院药物真的“不行”吗•同样剂量配置方法不一样效果也不一样比头孢类抗生素溶解后要尽早滴注，时间太长药物会引起分解反应，使药效降低，影响疗效及产生不良反应。一般酯配药后不要超过4小时•不同的配制使用作用效果也不一样！青霉素适合在PH5.0到7.0PH之间使用在5%糖水中两小时青霉素含量仅剩67%；而在盐水中4小时含量仍有99%！抗菌药物－按杀菌活性分类时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素抗菌药物－按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数PAE(post-antibioticeffect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间抗菌药物－按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数比较空洞的理论，但是建议大家耐心看看•时间依赖性（非浓度依赖性）抗菌药物该类抗生素的杀菌作用主要取决于血药浓度高于MIC（最低抑菌浓度）的时间而其峰浓度并不很重要。特点：1当血药浓度超过对致病菌的MIC（最低抑菌浓度）以后，起抑菌作用并不随浓度的增高而显著增强，而是与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间密切相关；2PAE（抗菌后效应）较短或没有PAE（抗菌后效应）。主要包括：青霉素及半合成青霉素类、头孢菌素类、单胺类、碳青霉烯类、万古霉素、大环内酯类、林可霉素类等最佳给药方式：小剂量均匀分次给药，甚至持续给药浓度依赖性药物该类抗菌药物杀菌具有浓度依赖性，血药峰值浓度越高，对致病菌的杀伤力越强，杀伤速度越快。特点：1抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药峰浓度大于致病菌MIC的8~10倍时，抑菌活性最强；2有较显著的PAE。主要包括：氨基甙类、喹诺酮类和硝唑类等。最佳给药方式：采用分次给药，或联合应用其他抗生素。药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素•TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间•TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC%=TMIC给药间隔TMIC给药间隔MIC90时间浓度Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】b-内酰胺类：血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MICTMIC30~40%－起效TMIC40~50%—保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数主要临床表现•用药期间饮酒（或接触酒精），表现为胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、失眠、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至发生过敏性休克，血压下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为急性冠脉综合征、心力衰竭等。另外双硫仑样反应严重程度与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。主要抗菌药物的药效学参数半衰期药物方案肺炎球菌（中介）肺炎球菌（高耐）MIC50-90TMIC%MIC50-90TMIC%1小时青霉素2Muq6H0.5—166-552—450—411—2小时头孢噻肟1.0q8h0.25—187-631—263—528小时头孢曲松1.0q24h0.25—176-1001—276—48临床不规范的给药方式将导致•药物浓度长时间低于细菌MIC值–细菌不能彻底清除1–可能有助于耐药细菌的产生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-272001细菌学治疗失败：•63%临床治愈•临床的症状与体症消退缓慢•临床治疗失败的危险性•增加临床并发症的危险•耐药菌的产生•耐药菌的传播敏感菌耐药菌不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式--不足量抗生素治疗的结果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782TMIC30-40%临床显效不等于细菌学治愈不规范的给药方式--不足量抗生素治疗的结果•对于临床医生的潜在威胁：–病人治疗失败的可能性明显增加–病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。–病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。–整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降–实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱抗菌药物联合用药的指征•目的：–发挥药物的协同抗菌作用，提高疗效。–对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围。–降低药物的毒副反应。–延缓或减少细菌耐药性的发生。•联合用药的适应症：–病因未明的严重感染–混合感染和多重耐药菌感染–特殊感染：如细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎和骨髓炎–需长期用药，但细菌易产生耐药性的感染比如结核感染–可降低药物毒性及可减少药物剂量的联用一、β－内酰胺类•青霉素类–窄谱、广谱、耐酶、抗酮绿、抗G－•头孢菌素类–第一代、第二代、第三代、第四代•其它β－内酰胺类–头霉素类–碳青霉烯类–单环β-内酰胺类–β-内酰胺酶抑制剂青霉素类：作用细菌细胞壁，杀菌剂•1.青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素（长效）、青霉素V–作用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、消化球菌、消化链球菌、脑膜炎球菌等引起的各种感染–对白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等由杆菌、螺旋体等所致的疾病亦有很好的疗效。•2.耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等，甲氧西林不用于临床，仅实验用。–耐青霉素酶，用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，这类药物的抗菌效果较差。•3.广谱青霉素：–1）氨苄西林、阿莫西林•对革兰阳性球菌：上述各类球菌•部分G－杆菌：流感杆菌、沙门菌属、大肠埃希菌（耐药株85%）–2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林•铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、G+球菌头孢菌素类•1、第一代头孢：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢乙晴、头孢硫脒等–对青霉素酶稳定，因而对G＋球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，对大肠、奇异变形、肺炎、伤寒、志贺等杆菌属亦有较好作用，治疗敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝胆系、妇科感染、败血症、感染性心内膜炎等总有