咽喉部解剖及生理、窒息和喉阻塞的诊治

咽部、喉部解剖及生理中南大学湘雅医院耳鼻咽喉-头颈外科黄东海咽部解剖上起颅底，下达第6颈椎水平呼吸和消化的共同通道。前面----鼻腔、口腔、喉后壁----椎前筋膜下端----环状软骨的下缘与食道入口连接分部：鼻咽、口咽、喉咽鼻咽（nasopharynx)前壁：鼻中隔后缘、后鼻孔底壁：鼻咽峡顶后壁：蝶骨体、枕骨底、第1、2颈椎－－腺样体侧壁：咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽鼓管扁桃体、咽隐窝下方：口咽部口咽（oropharynx）咽峡---上由悬雍垂、软腭的游离缘，下由舌背以及腭舌弓、腭咽弓共同围成的狭窄部分。腭扁桃体：见后详述咽侧索：每侧腭咽弓的后方的纵行条索状淋巴组织。口腔顶盖：硬腭和软腭口腔下方：舌软腭主要肌肉功能•腭帆提肌、悬雍垂肌：关闭鼻咽腔•腭帆张肌、悬雍垂肌：开大咽腔•损伤上述肌肉则产生相应症状产生应症状喉咽（larygopharynx）会厌谷----舌会厌外侧襞和舌厌正中襞之间，左右有两个浅凹陷。梨状窝-----位于喉口两侧的两个较深的隐窝。环后隙-----两侧梨状窝之间，环状软骨板之后方，其下方即为食道入口。喉口：组成后面观侧面观喉腔喉腔会厌谷梨状窝梨状窝环后隙食道咽的淋巴组织内环：淋巴组织有些聚丛成团，有些为淋巴滤泡散布在粘膜下，彼此有淋巴管相通，形成一环称内环，包括腭扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡。外环：内环淋巴流向颈部淋巴，后者又相互交通自成一环，主要有咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颏下淋巴结、颌下淋巴结等内淋巴环（位于黏膜或黏膜下层）腺样体咽鼓管扁桃体侧淋巴索腭扁桃体舌根扁桃体淋巴滤泡外淋巴环（位于咽部外膜层以外、颈部筋膜间隙之内）颌下淋巴结颏下淋巴结上颈深淋巴结咽的生理学是消化和呼吸的通道呼吸功能吞咽功能语言形成防御保护功能调节中耳气压功能扁桃体免疫功能喉部解剖喉(larynx)位于颈前正中，舌骨之下。上通喉咽，下连气管。是呼吸的重要通道，下呼吸道的门户。主要由软骨、肌肉、韧带、纤维结缔组织和粘膜等构成喉的位置其上端为会厌上缘。下端为环状软骨下缘，在成人相当颈椎C3-C5平面。前方为皮肤、皮下组织、筋膜及肌肉所覆盖。两侧有甲状腺上端、胸锁乳突肌及頚部重要血管神经。后方和喉咽与颈椎相隔。喉软骨构成喉的支架单个软骨：甲状软骨、环状软骨、会厌软骨成对软骨：杓状软骨、小角软骨、楔状软骨共九块甲状软骨为喉部最大的软骨在男性甲状软骨前的角度较小，为直角或锐角，形成喉结；在女性则成钝角，喉结不明显。甲状软骨切迹：甲状软骨上缘正中有一“V”形凹陷，临床上常用来作为颈正中的标志。甲状软骨上角和下角环状软骨形如戒指，前窄后宽，前为环状软骨弓，后为环状软骨板。是喉气管中唯一完整的环状软骨，对保持喉气管的通畅至关重要。杓状软骨成对，左右各一，形如三角形椎体。其底部和环状软骨之间形成环杓关节。杓状软骨有声带突和肌突，它通过环杓关节滑动和旋转，带动声带，内收和外展。会厌软骨通常呈叶片状，上宽下窄，稍卷曲，较硬。分为舌面和喉面，舌面组织疏松，炎症时肿胀明显。舌面和舌根间粘膜形成舌会厌襞，两侧为舌会厌谷。小儿呈卷曲状喉韧带与膜甲状舌骨膜：为甲状软骨上缘和舌骨下缘之间的弹性纤维韧带组织。喉上动脉、喉上静脉、喉上神经喉内支穿经此膜两侧进入喉内。喉弹性膜：以喉室为界，以上的部分称方形膜，以下部分称弹性圆锥。方形膜:主要为杓会厌韧带、室韧带，表面覆盖粘膜时称杓会厌襞和室带。弹性圆锥：主要包括声韧带和环甲膜。喉肌喉外肌：位于喉的外部，与喉的上下运动及固定有关。升喉肌群：甲状舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌。降喉肌群：胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌。喉内肌：位于喉的内部，主要与声带运动有关。喉内肌声带外展肌：环杓后肌，收缩使声带外展，声门变大。声带内收肌：环杓侧肌和杓肌，收缩使声带内收声门闭合。声带紧张肌：环甲肌，收缩使甲杓肌拉紧，声带紧张度增加。声带松弛肌：甲杓肌，收缩使声带松弛，声带内收声门关闭。使会厌活动的肌肉：杓会厌肌，收缩使喉入口关闭；甲状会厌肌，收缩使喉入口开放。环杓侧肌使声门闭合环勺侧肌杓肌使声门闭合杓肌环杓后肌使声门张开环甲肌使声带紧张甲杓肌使声带松弛喉腔以声带为界分为：声门上区声门区声门下区声门上区喉前庭：位于喉入口和室带之间。室带：又称假声带，由粘膜、室韧带和肌纤维组成，与声带平行。喉室：位于室带与声带之间的腔隙，其前端向外上形成一小憩室，为喉室小囊，可分泌粘液，润滑声带声门上区会厌，勺会厌襞，室带，喉室。会厌室带勺会厌襞喉室喉室声门上区声门上区声门区声带：由粘膜、声韧带、肌肉（甲杓肌）组成。声门裂：两侧声带外展时声门区出现一个等腰三角形的裂隙，称之声门裂。其前端为前连合，后端为后连合。声门区声带（声门裂，前联合）。前联合声门裂声门区声门下区声带以下的喉腔部分，下界相当于环状软骨下缘，和气管相连。声门旁隙：前外界为甲状软骨；内下界为弹性圆锥；后界为梨状窝粘膜。声门下区声门下区喉的神经喉上神经：平舌骨大角平面分出：内支：经甲状舌骨膜入喉，司声门上区粘膜的感觉。外支：主要司运动，支配环甲肌。迷走神经：是喉的主要运动神经喉返神经：左侧绕主动脉弓上行，右侧绕锁骨下动脉上行，支配除环甲肌外所有喉内肌。部分感觉支司声门下区粘膜的感觉。喉的生理学呼吸功能发声功能保护下呼吸道功能屏气功能喉的循环反射系统窒息和喉阻塞的诊治窒息的定义人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常，所产生的全身各器官组织缺氧，二氧化碳潴留而引起的组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损伤的病理状态称为窒息。主要原因机械性窒息：因机械作用引起呼吸障碍，如缢、绞、扼颈项部；急性喉头水肿；异物误吸入气管等造成；中毒性窒息：如一氧化碳中毒，大量的一氧化碳由呼吸道吸入肺，进入血液，与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，阻碍了氧与血红蛋白的结合与解离，导致组织缺氧造成的窒息；病理性窒息：如溺水和肺炎等引起的呼吸面积的丧失新生儿窒息及空气中缺氧的窒息（如关进密闭箱、柜内，空气中的氧逐渐减少等）2020/2/8喉阻塞概念又称喉梗阻，系指因喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。若不及时救治，可窒息致死。幼儿因其喉部解剖及生理特点更易发生喉阻塞。2020/2/8喉阻塞病因炎症外伤异物肿瘤水肿畸形声带瘫痪2020/2/8喉阻塞病因炎症小儿急性喉炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等2020/2/8喉阻塞病因炎症小儿急性喉炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等2020/2/8病因外伤喉部挫伤喉部切割伤呼吸道烧灼伤毒气或高热蒸气吸入2020/2/8喉阻塞病因异物喉部及气管异物可造成机械性阻塞喉痉挛2020/2/8喉阻塞病因肿瘤喉癌喉乳头状瘤喉咽肿瘤甲状腺肿瘤2020/2/8喉阻塞病因肿瘤喉癌喉乳头状瘤喉咽肿瘤甲状腺肿瘤2020/2/8喉阻塞病因水肿喉血管神经性水肿药物过敏心原性及肾原性水肿2020/2/8喉阻塞病因畸形先天性喉喘鸣喉蹼喉软骨畸形喉部瘢痕狭窄2020/2/8喉阻塞病因畸形先天性喉喘鸣喉蹼喉软骨畸形喉部瘢痕狭窄2020/2/8喉阻塞病因声带瘫痪双侧声带外展麻痹2020/2/8喉阻塞临床表现吸气性呼吸困难吸气性喉喘鸣1.吸气性软组织凹陷（四凹征）胸骨上窝锁骨上、下窝胸骨剑突下或上腹部肋间隙声嘶发绀2020/2/8喉阻塞诊断病史症状和体征明确病因较重要，但呼吸困难严重时应先解除呼吸困难。2020/2/8治疗治疗原则：根据病因和呼吸困难程度决定治疗方法;如病因明确能够及时解决时应先行病因治疗;否则应先行解决呼吸困难。窒息和喉梗阻的抢救现场抢救：简便、快捷、有效海氏手法环甲膜穿刺手术抢救：气管插管术气管切开术环甲膜穿刺对上呼吸道梗阻、严重呼吸困难的病人采用的急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间。是现场急救的重要组成部分。具有简便、快捷、有效的优点，而且稍微接受急救教育的人都可以掌握。适应证急性上呼吸道梗阻。喉阻塞（如白喉、喉头水肿等）。头面部严重外伤。气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。环甲膜穿刺位置环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约2~3厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。操作患者仰卧位，头后仰，局部消毒后术者用食指中指固定环状软骨两侧，以一粗注射针垂直刺入环甲膜。由于环甲膜后为中空的气管，因此刺穿后有落空感，术者会觉得阻力突然消失。接着回抽，如有空气抽出，则穿刺成功。患者可有咳嗽等刺激症状，随即呼吸道梗阻的症状缓解。若上呼吸道完全阻塞难以呼吸时（这里所说的上呼吸道是喉部以上的呼吸道），需另刺入气管导管针为呼吸建立通路。环甲膜切开术并发症出血。因此对于凝血功能障碍的患者宜慎重考虑。假道形成。食管穿孔。食管位于气管的后端，若穿刺时用力过大过猛，或没掌握好进针深度，均可穿破食管，形成食管—气管瘘。皮下或纵膈气肿。气管切开术是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人直接经气管导管呼吸的急救手术。气管切开术手术适应症喉阻塞:任何原因引起的3-4度喉阻塞，由其病因不能很快解除时。下呼吸道分泌物阻塞:如昏迷、颅脑病变、呼吸道烧伤等。某些手术的前置手术:为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸，可行预防性手术。术前准备谈话、签手术同意书常规检查：血常规、出凝血时间气管切开包、气管导管局麻药（2%利多卡因）、络合碘、棉签、手套、10ml注射器氧气、负压吸引器2020/2/8