夏培元临床药物研究与循证治疗

临床药物研究与循证治疗第三军医大学西南临床医学院药剂科夏培元ContentsPart1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part4临床试验证据评价Part5决策目录过渡页TransitionPage01引言PART1引言Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part4证据的评价Part5决策我到底有没有病?我该不该吃药?这种药效果好吗？我一定要开刀吗？我还能活多久？@￥#&@@...?医生，请问…PART1引言据统计：第一线的临床医生平均每周会遇到60个不同的需要回答的问题。每一个病人可能同时存在多个临床问题需要回答。如何高效的完成工作：证据优先解决的是最重要最关键的问题，对没有证据作为答案的问题，经验，常识、推理就起着主要的作用。大量临床问题还没有答案，迫切需要更多的研究。Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART1引言对同一疾病或病情，不同地区医生采用的方法差异极大，缺乏证据证明谁更正确？一些疗法理论有效但实际无效或害大于利一些疗法似乎无效而实际上利大于害动物试验结果不能直接推广于人体一些疗法有效，但其机理暂无法在理论上解释清楚Whattodo?whoelsecanibelievein?Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART1引言《礼记·大学》八目“格物、致知、诚意、正心、修身、齐家、治国、平天下”“实践是检验真理的唯一标准”Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价过渡页TransitionPage02成功案例几个成功拨乱反正的案例PART2成功案例1.探索血糖目标与并发症的重要临床研究Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART2成功案例强化血糖控制可以减少1型和2型糖尿病微血管并发症的发生率。高血糖和发生心血管疾病的危险性呈连续性相关，HbA1c每降低1%，发生AMI危险性下降12%。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）---首个针对心脑血管疾病患者强化降糖治疗的大型RCT研究UKPDS研究一直被许多学者视为降糖治疗降低心血管风险的主要证据来源。HbA1c是否越低越好？Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART2成功案例ACCORD、ADVANCE和VADT研究分析特征ACCORDADVANCEVADT研究样本量10251111401791T2DM病程10年8年11.5年基线HbA1c8.3%7.5%9.4%HbA1c达标6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%6.9%vs.8.4%CVD事件RR0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)死亡率RR1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.80-1.42)强化降糖治疗未能降低大血管并发症风险和全因死亡率，相反ACCORD研究中，强化组有较高的心血管及总体死亡率。NEnglJMed2008;358:2545-59.NEnglJMed.2009;360(2):129-139.Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART2成功案例ADA、AHA和ACC三大学会通过对ADVANCE，ACCORD及VADT研究结果，提出建议：一般来说，HbA1c适当的目标值为7%。一些患者应采用个体化的血糖目标值：DiabetesCare2009,32:187-192HbA1c目标值低于7%：T2DM病程短，预期寿命长且不伴有明显心血管疾病患者，可从中获得更多微血管益处。HbA1c目标值大于7%：具有严重低血糖病史，预期寿命短，T2DM病程长，具有更多微血管和大血管并发症的患者。Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART2成功案例2.罗格列酮心血管安全性系列事件0303020201012007年新英格兰医学杂志发表关于罗格列酮的荟萃分析，纳入42个临床试验，结果提示使用罗格列酮可能增加心脏疾病风险，导致与心血管相关死亡率增加。December16,2015November25,20132009年完成的一项用于评估罗格列酮心血管安全性的大型研究（RECORD研究）：显示罗格列酮组与二甲双胍+磺脲类组发生心血管住院事件和心血管死亡事件风险相似（HR=0.99，P=0.93）September26,2010Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART2成功案例3.西地那非用于治疗肺动脉高压0102030605041989年，西地那非以其枸橼酸盐的形式被推入全面临床前研究，并在1991年进入临床研究，用于治疗高血压和心绞痛1993年中作为治疗心血管疾病的药物，西地那非的临床研究正式宣告失败1994-1997年开展了21个独立的总共超过4500名受试者的西地那非治疗ED临床研究1998年美国FDA批准西地那非上市，用于ED的治疗2002年进行了针对肺动脉高压的多国家的随机对照临床研究（SUPER-1）2005年美国FDA和欧洲EMEA批准西地那非治疗肺动脉高压Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART2成功案例Experienceisnotreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.经验是不可靠的，医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估。应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。所有医学干预都应基于严格的研究证据之上。以上实例的重要启示Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价过渡页TransitionPage03临床研究&循证医学PART3临床与循证临床研究为循证医学实践提供证据循证医学为临床研究提供研究题目和方法学提出需要研究的临床问题（从循证实践中来）提供研究设计与实施的方法学标准要求研究的设计应从患者的需要出发循证医学需要临床研究提供证据临床研究需要循证医学的研究方法学指导以提高质量及从循证实践中发现提炼待研究的问题开展高质量临床研究是实践循证医学一个重要方面临床研究与循证医学的关系Wearefamily!Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART3临床与循证临床研究类型Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART3临床与循证临床研究类型的论证强度分类亚型论证强度试验性研究1.随机对照试验2.半随机对照试验3.交叉试验4.自身前后对照试验5.非随机对照试验强观察性研究分析性研究7.队列研究8.病例对照研究描述性研究9.现况研究10.综述或专家意见中弱Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART3临床与循证原始研究观察性研究——描述性研究、分析性研究研究对象所具有的特征是客观存在的，研究者不能随机分配研究因素予观察对象。只能依据全面客观的描述或精心设计的方案对人群现象进行分析、比较归纳和判断，以揭示事物间的联系。Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART3临床与循证原始研究描述性研究主要用于描述疾病或某种特征在不同时间、地点和人群中的分布，以及发生发展的规律，如横断面研究和病例报告。分析性研究在描述性研究的基础上，分析疾病和健康状态与可能的致病因素之间的关系。按疾病的有或无进行分组，如病例对照研究。按是否暴露于某因素或具备某特征进行分组，如队列研究。Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART3临床与循证原始研究试验性研究——RCT研究、非RCT研究研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，在这种严格的条件下观察效果有无差异。在研究对象数量充足的情况下，可以抵消已知和未知的混杂因素对各组的影响。包括完全随机设计、随机区组设计随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）1948年，在英国医学研究会的领导下开展了世界上第一个临床随机对照试验“链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验”，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。RCT的出现是临床流行病学发展新纪元的里程碑。RCT被奉为评估医学干预效果的金标准。Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART3临床与循证原始研究3种原始研究设计方法的比较Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART3临床与循证原始研究临床研究的局限性临床试验不能用来解决所有的临床问题。每一种研究方法都应得到充分的发展和重视。各种研究在优势上互补，当一种研究不能满意地回答某类研究问题时，另一种研究恰好会克服前者的局限性。问题的关键是，针对我们解决具体问题，哪一种方法能够提供切合实际的、可靠的、有用的证据。——MuirGray大规模RCT需要消耗各种成本，可行性受到限制。现有临床研究多数规模较小，纳入研究对象数量有限，单个临床试验结果难以提供全面、准确和推广应用价值大的研究结果。针对同一疾病的同一或同类干预措施的临床试验有时较多，质量良莠不齐，结论也不尽一致。如何决策？Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART3临床与循证原始研究早产儿死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率高有人提出对可能早产的孕妇使用激素，可促进胎儿肺的发育。对可能早产的孕妇使用激素是否能减少早产儿的死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率？查阅文献，结果7个高质量RCT：5个结果阴性、2个结果阳性。实例尽管7个临床试验中，只有2个试验结果有统计意义，但对7个临床试验进行定量系统评价，总的结果却有统计学意义，即糖皮质激素能降低新生儿死亡率。少数服从多数？该作何决策？Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART3临床与循证二次研究指南决策分析评论系统评价Meta-分析0104050203二次研究Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART3临床与循证二次研究研究设计类型与循证证据分级的关系CaseSeriesCaseReportsIdeas,Editorails,OpinionsAnimalresearchInvitro(‘testtube’)researchECasecontrolstudiesCohortStudiesABCDFGHIRCTSystematicReviewsandMeta-analysePart1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价PART3临床与循证二次研究研究设计类型与循证证据分级的关系新五级证据Part1引言Part2成功案例Part3临床研究与循证药学Part5决策Part4证据的评价过渡页TransitionPage04临床试验证据评价PART4研究类型不同临床问