JCI第五版解读(GLD)

JCI标准解读第五版何凤雏主管、领导和管理（GLD）概述–医疗服务需要有高效的领导–领导应该:–明确医院宗旨，并保证提供必要的资源来实现医院宗旨–充分合作，协调和整合本院的所有活动–理解员工是如何一起工作的–克服部门之间沟通与协调方面存在的障碍和问题1.医疗机构的治理建立管理架构图主管单位职责绩效评价审批配置任命管理医院宗旨和使命规划及制度规范质量与病人安全计划及项目必需的资源院领导定期获取质量与病人安全报告定期对主管机构的绩效进行评价2.院长职责资质职责负责推荐遵守医院的日常运作各项制度规范实施批准的各项制度法律法规要求对来自检查和监管部门的各项报告做出应答。３.院领导职责职责基本职责社区沟通确定医院宗旨制定各项制度和程序保证制度、程序的执行院领导得到正式或非正式的任命内部沟通人才培养招聘、留用、培养建立相应沟通机制４.医院领导质量与病人安全确定质量改进和患者安全计划、项目质量改进与患者安全策划选择质量改进实施流程技术与资源配置监管流程确定重点监控项目（5）每季度向上级主管部门报告质控项目质量改进与患者安全沟通至少每半年报告一次警讯事件定期与员工沟通质控项目与进度警讯事件和根源因子的数量和种类是否将本事件告知患者与家属响应警讯事件所采取的改进措施是否需要持续改进４.16.合同管理确定合同管理机制流程外包合同管理外包单位遴选合同评审外包单位考核建立外包服务清单质量报告质量考核质量评价保持对患者服务的连贯性。6.1独立执业医生管理确定院外独立执业医生提供的范围；对独立执业医生的执业范围进行授权；对独立执业医生的资质进行审核、确认；对独立执业医生进行考核。7.供应链管理确定医院内设备、药品、物品获取的途径；确定院内重要物资和医疗设备清单重要物资、设备供应链管理规范物资采购、运输、验收、维护、使用流程对供应商的资质、能力、诚信度等进行考核实施风险管理，对关键环节进行控制溯源管理8.临床管理架构与职责建立适宜的医院组织架构及管理流程与医院的规模和复杂性相适应支持内部信息交流支持临床计划和制度的制定、执行支持对职业道德的监督支持对临床服务的质量监控利于科室负责人实施职责和职权9.科室负责人职责资质－－教育、培训、经历符合要求教育培训－－为员工提供与其职责相应的岗前教育与培训职责科室需求－－建议科室发展所需空间、设备、人员和其他资源人员选拔－－建议科室专业人员选拔标准，并以此标准选用或推荐人员服务规划质量改进10.科室服务规划格式与内容－－统一服务内容－－明确制度与流程－－清晰知识与技能－－合格协调与整合－－有效11.科室质量改进确定并实施科室质量指标院级层面下达的质量指标科室自定的质量指标优先级指标采取相应的措施持续改进（4个衡量周期）质管部门支持与协调11.1科室人员考核考核人：科室负责人考核对象：科室医生、护理人员、其他医务人员考核范围：职业规范与质量改进考核依据：临床诊疗指南及护理常规等11.2规范临床诊疗每年至少确定五个重点关注的方：如患者诊断、操作流程、疾病种类等确定重点实现手段临床路径诊疗规范选择、制定适合医院的诊疗规范正式发布、许可诊疗规范培训监测定期更新12伦理框架建立伦理框架商业伦理医学伦理道德伦理科研伦理伦理框架应符合医院使命、满足法律法规要求，同事应充分考虑国内外的伦理标准。保障患者合法权。12伦理框架诚信所有权商业伦理服务项目、时间收费标准关键的服务制度、流程内部激励机制可能与支付条款可能会影响病人医疗护理的矛盾科研伦理知情充分尊重患者的知情权如实公示12伦理框架医学伦理道德伦理廉正科学医德医风行为准则支持解决医学伦理冲突支持解决非医学伦理冲突简单可行重点解决患者与家属、患者与医务人员以及不同医务人员之间有关治疗选择意见分歧13医院安全文化建立医院安全文化支持问责和透明制定员工行为准则教育、培训员工获得员工的认同与执行为安全文化的执行提供相应资源医院安全文化决定医院在健康和安全管理方面恪守的信念、风格和职业能力。必须是一种正能量的文化。13医院安全文化实施医院安全文化建立安全文化事件报告系统对报告的事件及时调查、处理分析解决系统性不安全行为事件定期对安全文化进行评估防止对上报安全文化事件的个人的报复行为14员工在职教育获取并批准各部门员工教学培训课程计划建立机制来监督这些课程有效实施建立完整的培训记录记录培训所获得的注册身份、执照或证书、学术级别变化对受培训者进行监督。在职教育与岗位培训、医疗质量、患者安全、感染预防和控制及其他课程进行整合。由专门的教育管理部门或组织进行管理15人体试验医院在符合法律、法规及医院的相关要求下进行人体有关的临床研究、临床调查或临床试验：充分履行告知职责充分尊重患者知情同意有专门组织进行监督管理告知患者及家属参与的途径、治疗效果、可能的风险、替代方案、拒绝与终止的权利。由患者及家属选择、同意参与该项目，签署知情同意书，并在病历中规范记录。