全国名老中医邓铁涛教授治疗心衰经验总结

全国名老中医邓铁涛教授治疗心衰经验总结广东省中医院吴焕林邹旭一、邓老诊治心衰经验二、心衰证候规律研究三、暖心方治疗心衰的临床研究内容•1.阴阳分治，阴阳互根；•2.补气重于温阳；•3.五脏相关辨治•4.验方及加减一、邓老诊治心衰经验•心主血，属火，阳中之阳，为君主之官–《素问·金匮真言论》：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也。”背为阳，阳中之阳，心也。”《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”•体阴而用阳–张景岳《景岳全书》：“心肺……阴体而阳用也，大肠小肠……阳体而阴用也等”1.阴阳分治，阴阳互根•心阳：心衰患者见肢冷、畏寒，甚至四末冰凉，虚阳欲脱，肢体浮肿，心阳亏虚，水饮瘀内停•心阴：心衰全程均伴有心悸，为心阴亏虚，阴不敛阳之象•故心衰的辨治当以阴阳为纲，体阴而用阳，故时时不忘阴中求阳。•心衰早中晚期均见气之不足，从早期之气短（劳力性呼吸困难）到中晚期之动则气促、夜间呼吸困难，为气虚到阳虚的发展过程•阳虚为气虚之渐•故心衰的辨治以补气贯穿全程。2.补气重于温阳•少火生气，壮火食气–《素问·阴阳应象大论》：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”《医学正传》卷一：“少火生气，谓滋生元气……盖火不可无，亦可少而不可壮也，少则滋助乎真阴，壮则烧灼乎元气。”•过强的温阳药耗伤心气•故通过补气以温补心阳，补气为首，补气贯穿心衰治疗的始终•附子等温阳药一般不超15g•心衰为重症、慢性疾病，脏腑相关，心病传变、影响五脏，而致变证丛生3.五脏相关辨治•临床上多涉及到肺、脾、肾三脏。–脾虚气机升降失常，运化失司，痰饮内生，症见苔厚、纳差、腹胀、水肿–肺失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气，临床上多见于心衰的早期。–“土能制水”，肾精又靠后天之精的不断补充，故脾胃不健，运化无权，久之可波及到肾，不但加重了原来的病情，又可产生新的病变，临床上多见于心衰的后期，患者肢肿明显。•辨治心衰主要分心阳虚型与心阴虚型两大类型•立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则•代表方为暖心方（红参、熟附子、桂枝、麦冬、五味子等）养心方（生晒参、麦冬、五味子等）•前者重在温心阳，然不忘阴中求阳•后者重在养心阴，分别用于阳气虚和气阴两虚的心衰患者。4.验方及加减•二方均以人参为主药，培元益气。二方均属以补虚为主，标本兼顾之剂。•补气除用参、芪、术、草之外，邓老喜用五爪龙，且用量多在30克以上。•五爪龙为桑科植物粗叶榕（又名五指毛桃）的根。性甘温，有补气、祛痰、除湿、平喘的作用。•温阳可用桂枝、附片。对于心阴虚患者，也宜在益气温阳的基础上，加用滋阴养血之品。这一点从养心方即可看出，方中用人参、茯苓、法夏三药益气祛痰通阳，而仅仅用麦冬一味滋心阴，退虚热。若虚热已退，气虚突出之时，仍当以益气扶阳为主。•心衰日久，穷必及肾。症见阳虚水泛，心肾两虚之证，治疗必须心肾同治，予真武汤。•亡阳欲脱，救急用参附汤或四逆汤加人参。•若心肾阴虚，则用生脉散合六味地黄汤加减。对于阴虚阳亢者，则在益气养阴的基础上加用平肝潜阳之品，如草决明、代赭石、钩藤等。•1）血瘀者加用桃红饮（桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙）或失笑散，或选用丹参、三七、鸡血藤等•2）水肿甚者加用五苓散、五皮饮；•3）心悸甚，加用龙骨、牡蛎等镇潜之品•4）•5）兼外感咳嗽者加豨莶草、北杏仁、紫菀、百部；•6）喘咳痰多者加苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石；湿重苔厚者加苡仁。•7）喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射参附针、或参麦针，以补气固脱。8）健脾气，扶正气，防复发•研究表明，心衰患者免疫功能低下，抵抗力下降，临床常见心衰者易因外感而诱发或加重，导致心衰再次住院率较高。•心病日久，脏腑之气渐衰，正虚则易招致外邪而致病。•通过健运脾气，扶正气，能抗御和清除外邪，同时也可调节和维持机体阴阳平衡以清除内邪，从而消除心衰发作的诱因，调整病人机体的免疫功能，促进各脏器之功能恢复，预防心衰复发，减少再住院率。•1.五脏相关与心衰证候调查•对广东省中医院413例住院心衰患者，采取前瞻性调查方式进行信息采集。•所有心衰患者病位均在心占100％•涉及两脏及以上占97.8％，其中涉及心脾两脏378例(91.5％)，涉及心肾两脏184例(44.5％)，涉及心肺两脏131例(31.7％)，涉及心肝两脏27例(6.5％)•涉及三脏及以上163例占39.5％，其中涉及心脾肾三脏86例占20.8％，涉及心肺肾三脏51例占12．3％，涉及心肺脾三脏42例占10.2％•涉及四脏及以上24例占5.8％•涉及五脏8例占2.2％。•说明了心衰病位涉及五脏，与脾关系最为密切.二、心衰证候规律研究•2.对广东省中医院217例心衰急性加重期病人进行证候调查。•采用临床病例直接观察法采集心衰中医证候类型与四诊信息，经多元统计分析，探讨心衰发生发展全过程中涉及的辨证、辨病因素。•结果显示心衰的病性证候要素实证以痰证、瘀证为主，虚证气虚、阳虚、阴虚为主。•气虚痰瘀证型,多与心脾肺相关；•阳虚水泛证型,多与心脾肾相关；•气阴两虚证型,多与心肝脾相关。•中医证候要素的演变规律一般是先出现心气虚或心气阴两虚，伴血瘀证候；随病情进展，逐渐由阴及阳，由心及肾，因虚致实而出现心阳气虚、心肾阳虚、阳虚水泛、阴阳两虚等证候。•采用随机双盲安慰剂对照临床试验•于2007年6月-2008年6月期间共纳入150例慢性充血性心力衰竭患者，治疗组和对照组各75例，疗程24周。•三、暖心方治疗心衰的临床研究治疗前后中医证候积分比较0510152025治疗前治疗24周治疗组对照组P0.05p0.05020406080100治疗前治疗24周治疗组对照组明尼苏达生存质量比较两组在治疗前和治疗后24周记录生活质量评分，治疗前后比较，治疗组和对照组治疗前生活质量评分比较，无显著性差异。24周治疗组前后对比有显著性差异，治疗组和对照组对比，有显著性差异。23.90%54.90%22.50%42.50%05.50%1.40%1.40%04.10%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%再次住院例率心衰急性发作急性心肌梗塞心绞痛中风治疗组对照组两组再次住院情况比较•结果表明：两组在治疗后随访24周，两者积分前后比较差异有统计学意义（P0.05）；•在心功能疗效方面，治疗组与对照组总有效率分别为78.87%和64.38%，两者相比差异有统计学意义（P0.05）。•两组心衰复发率分别为22.54％和42.47％。差异有统计学意义(P0．05)。•结论：暖心方改善慢性充血性心力衰竭患者的临床症状，降低中医证候积分,提高心功能，降低心衰再次住院率，不良反应少。