水肿的机制

医学部田京立水肿（edema）一概念水肿：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布局部性水肿：液体聚集在局部组织间隙积液：体腔内不包括局部器官水肿：肺水肿、脑水肿患病时平时同一患者正常状态和发病状态按之凹陷心衰二水肿的发生机制（了解）在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：毛细血管内静水压血浆胶体渗透压组织间隙机械压力(组织压)组织液的胶体渗透压当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收时，则可产生水肿。有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）—（组织液静水压+血浆胶体渗透压）毛细血管血压A毛细血管狭窄：炎症，痉挛B血容量：钠水潴留（醛固酮增多）组织液胶体渗透压A毛细血管通透性：变态反应，大面积烧伤B会引起血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压A尿液白蛋白：肾小球滤过膜通透性（肾炎）吸收减少B营养不良合成减少（肝脏）淋巴回流受阻注入静脉再回到右心产生水肿的几项主要因素钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症毛细血管滤过压升高，如右心衰竭毛细血管通透性增高，如急性肾炎血浆胶体渗透压降低，如血清清蛋白减少淋巴回流受阻，如丝虫病三病因与临床表现（掌握）全身性水肿▼心源性水肿▼肾源性水肿▼肝源性水肿▼营养不良性水肿▼其他原因的全身性水肿局部性水肿心源性水肿机制：继发醛固酮↑钠水潴留---水肿程度静脉淤血，毛细血管滤过压↑---水肿部位特点身体下垂部位（踝内侧），颜面部一般不肿----上行性，活动后明显，休息减轻对称性，凹陷性常伴有颈静脉怒张，肝肿大，胸、腹水肾源性水肿机制肾排泄钠减少钠水潴留大量蛋白尿血浆胶体渗透压特点晨起时有眼睑与颜面浮肿，继而全身浮肿---下行性伴有尿改变，高血压，肾功能损害心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位眼睑颜面开始延及全身足部开始向上延及全身发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大较坚实、移动性小伴随病征肾脏病征：尿改变、肾功损害、眼底改变、高血压心功不全病征：心脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压升高肝源性水肿机制门脉高压症，低蛋白血症，肝淋巴回流障碍，继发性醛固酮增多症特点腹水明显，可首先出现踝部，逐渐向上蔓延，但头面部及上肢常无水肿；常伴有肝功能减退及门脉高压表现。营养不良性水肿机制低蛋白或维生素B1缺乏特点水肿常从足部开始，逐渐蔓延全身病前有消瘦，体重减轻。其他原因的全身性水肿粘液性水肿（myxedema)系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显经前期紧张综合征特点为月经前7~14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退药物性水肿可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。特发性水肿多见于妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，被认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断立卧位水实验清晨空腹排小便后，饮水1000ml;立位活动状态下每小时排尿一次,连续4次,计算总尿量第二天同样饮水1000ml;卧位休息状态下每小时排尿一次,连续4次,计算总尿量两次之差大于50%为阳性局部性水肿(localedema)病因：毛细血管通透性增加：局部炎症过敏静脉阻塞：血栓性静脉炎上、下腔静脉阻塞淋巴回流受阻：丝虫病淋巴结切除后伴随症状水肿伴肝大者可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性。水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良问诊要点水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。小结了解水肿的发生机制掌握水肿的病因及临床特点。思考题水肿是症状还是体征？水肿歌心足肾眼颜，肾快心源慢。心坚少移动，软移是肾源。