医药卫生改革策略

医药卫生体制改革之公立医院改革探讨芜湖市卫生局韩肃2011.6一、深化医改的主要政策背景二、公立医院改革试点的迫切性三、改革试点的基本思路和主要内容四、我市公立医院改革试点情况第一部分深化医改的主要政策第一部分深化医改的主要政策2009年10项工作任务35项工作指标2010年16项工作任务49项工作指标2011年17项工作任务66项工作指标一个目标四大体系八项支撑五项工作总体目标建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生保健制度，促进人人享有基本医疗卫生服务医药卫生体制改革医疗服务体系公共卫生服务体系医疗保障体系药品供应保障体系管理体制运行机制法制建设监管体制机制信息系统人才保障价格形成机制投入机制改革总体框架基本医疗保障制度建设城乡基层卫生服务体系建设建立基本药物制度基本公共卫生服务均等化公立医院改革试点第二部分公立医院改革试点的迫切性一、公立医院改革的重要性和艰巨性推进公立医院改革，是促进公立医院乃至整个医疗卫生事业健康发展、维护人民群众健康权益的迫切需求，事关医改全局。公立医院是我国医疗卫生服务体系中最重要的组成部分，发挥着重要的、不可替代的作用。提供基本医疗服务、增进了人民群众健康；但是，公立医院是群众看病就医的主要场所，是看病难看病贵反映最强烈的领域；应对重大突发事件紧急医疗救治、维护社会和谐稳定；促进医学科学发展，培养医疗卫生人才，促进我国医疗事业健康可持续发展；支农、支边、援外、支援基层；惠民或医疗救助；稳定市场。推进公立医院改革，是推动其他各项医改重点任务的重点保障，关系到整个医改目标的实现和体现。公立医院改革与基本医疗保障制度改革；公立医院改革与健全基层医疗卫生服务体系；公立医院改革与促进公共卫生服务均等化；公立医院改革与建立国家基本药物制度。项目全国医院公立医院民营医院公立比重机构数（个）1982214086573671.1%床位数（万张）303.65273.4530.290.1%人员数（万人）381.66345.5736.0990.5%卫生技术人员305.74279.626.6891.3%执业（助理）医师117.97107.0810.8990.8%诊疗人次（亿）1917.11.492.4%入院人次（万）8115752059592.7%权力和利益格局调整最为广泛、深刻。中央与地方，卫生与其他行政部门、国有企事业单位，不同政府部门；政府与医院，医院与职工；医院与医保，医院与医药企业；公立与私立医院；思想认识分歧多。政策设计与实践操作最为复杂。2009年2月28日，温家宝总理与网友在线交流。在谈到公立医院改革时，他说：“我认为最艰难的，也是最重要的，就是公立医院的改革。因为这改革涉及城乡很多医院，我们没有经验，需要试点。”2010年2月27日，温家宝总理接受中国政府网、新华网联合专访，与广大网友在线交流。在谈到公立医院改革时，他说：公立医院改革是最难的。但是我们下决定，选择16个地区、若干城市和医院进行试点。公立医院改革的方向已经确定，就是要实行公益性的改革。也就是说公立医院公益性改革的公益性方向应该坚定不移。公立医院是一件复杂的事情，我们应该采取稳妥的办法，通过试点汲取经验，然后再加以推开。执政理念转变：以人为本的科学发展观，提供了科学的指导思想，保证公立医院改革的正确方向，也为增加财政投入奠定思想基础。政府职能转变：推动公立医院改革，是适应社会主义市场经济体制，转变政府职能，加强公共服务，建设人民满意的服务型政府的必然要求。决策议程转变：党委政府高度重视，部门密切配合，为研究解决公立医院发展问题提供了体制保障。财政体制转变：公共财政体制的建立，为增加公立医院财政投入奠定了物质基础。医疗保障体制：提供了充裕的资金支持，为完善公立医院补偿机制创造了条件。经济社会发展：经济发展，人口老龄化、城填化，人民群众需求结构调整升级，为公立医院改革发展提供给了强劲的需求。二、为什么要进行公立医院改革改革的初始条件工作中心转移到经济建设，经济快速发展，工业化、城镇化加速，人民群众以来保健需求增加；犹豫十年浩劫，医疗卫生单位房屋失修，仪器设备破烂，医药卫生队伍青黄不接，技术水平低；国民经济刚刚恢复，财政基础薄弱，卫生经费紧缺；反思计划经济的僵化体制，强调放权让利，发挥市场经济机制的作用调动积极性。改革的基本趋势政府减少财政收入，逐步提高收费标准；实施简政放权，扩大公立医院经营管理自主权；向医院让利，允许医院结余留用（发展与分配），鼓励创收；鼓励病人自由流动、自由选择、引进竞争机制。公立医院由于特殊的产品性质（需求刚性、信息不对称），特殊的市场结构（垄断竞争），在市场经济条件下如雨得水。公立医院规模不断扩大，服务能力不断增强，服务水平不断提高。但是，这是有社会代价的，集中表现就是“三不满意”：群众不满意政府不满意医务人员也不满意“当前，公立医院运行机制最大的弊端是鼓励医院创收，实行收入归己，自行支配。这种机制导致医院追求经济收入，公益性淡化，必须改革。”——高强：《在2008年全国卫生工作会议上的总结讲话》，2008年1月8日。运行机制改变的实质和原因：由于事业单位收入分配政策管制，医务人员工资待遇不合理，财务管理办法允许结余分配、鼓励创收，医院实行医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩的办法。治理机制：公立医院总体放权过度；未注意提高公立医院管理能力，非专业化、职业化；同时激励约束不足。结果：公立医院动作发展不能充分实现政府和社会的要求。监管机制：政府监管体制不健全，监管能力不足，监管粗放，医院运行和发展缺乏有力的外部制约。调控机制：提出了区域卫生规划和区域医疗机构设置规划制度，但是由于管理体制缺乏法治保障，难以有效实施。补偿制度：医疗保障制度未能及时建立健全以分担经济风险，医药费用主要由个人承担，加剧了看病贵的问题；基本能上延续按项目付费制度，缺乏控制医院费用的能力。政府投入不足、医疗服务收费不合理和“以药补医”政策，公立医院运营和发展严重依赖药品和高新技术收入，导致过度用药和盲目装备、过度使用高新技术设备的倾向。竞争机制：病人自由流动从自发到自觉，鼓励病人选择、引入竞争成为改革的重大政策，引发军备竞赛、推动费用上涨。管理体制：政府举办公立医院管理职权分散，组织（或宣传），编制管理、人力资源社会保障、发展改革（物价）、财政、卫生各部门个行使部分职权，难以有效治理已经高度自主化的公立医院。管理职能未清晰划分，政府所有者职能薄弱，按照管理私立医疗机构的办法管理公立医院；条块分割体制延续。中央与地方关系：各级政府缺乏明确分工；国有企业所属医院鱿鱼独立于企业之外的社会保障体制的建立，由于现代企业制度要求主辅分离，失去了存在的制度基础，开始了社会化改革的进程，但由于环境条件的制约，进程缓慢；在其他部门，多头办医体制未被根本触动。服务种类和数量：选择性提供服务：根据边际利润率调整服务内容和数量，增加高利润率服务，减少公益性服务提供。提供不必要的服务。典型表现：滥用药、滥检查、过度医疗。对人区别对待，热衷于扩大提供特需服务。服务的微观绩效：医疗服务规范和安全质量：缺乏规范，安全质量存在隐患。医疗服务成本：管理粗放，缺乏控制成本的能力，高收入搞成本。医疗服务和医患关系：却反改进服务的压力，服务态度、服务理念、服务行为欠佳，医患关系紧张。医院之间的关系：无序竞争，军备竞赛，分级体系崩溃。服务提供：布局：公立医院总体布局不合理，条块分割，交叉重叠严重；城乡、区域发展严重不平衡。层次：分工协作体系打乱，无序竞争，配置效率降低。结构：部分服务领域（如老年护理、康复、精神）比较薄弱。服务利用：城市、区域、人群之间的卫生服务不公平问题日益突出。运行绩效：医疗费用快速上涨，超过同期经济增长水平和国民收入增长水平，看病贵、看病难问题日益突出；医疗安全隐患增多，基础服务质量下降；缺乏反应性，服务态度欠佳；医院社会功能削弱。医患关系：日趋紧张，医疗纠纷明显增多，医患矛盾日益突出。项目时间段2002年2004年2006年医患纠纷数量5093起8095起9831起其中：平均每家医院发生数量15.31起/年三甲医院发生数量与几率30起/年遭遇医闹事件97.9%被打的医务人员数2604人3735人5519人医疗机构直接财产损失6709万元12412万元20467万元医疗机构年赔款数额30885万元42亿元其中：平均赔款额/起6.0万元10.81万元属于医疗责任的赔款额＜40%＜40%2001年4月17日，四川华西医科大学附一院意思王恺被病人连砍13刀造成终生残疾；2001年7月13日，湖南中医学院附一院血液病专家王万林被病人连捅46刀后死亡；2001年11月14日，重庆市第三人民医院，一患者在医院实施爆炸，造成5人当场死亡，35人受伤入院（其中6人伤势严重）；2005年8月12日，福建中医院所属“国医堂”基础学教授、博士生导师戴春福被患者连砍数刀，不治而亡；2010年6月10日，山东大学齐鲁医院肿瘤中心一名女医生被患者家属所杀，次日一名同科室护士被捅数刀。以上情况表明，在改革开放三十年后，我们依然没有找到在社会主义市场经济条件下，如果办好、管好公立医院的道路和模式。公立医院改革面临两大挑战应对社会主义市场经济带来的新挑战解决计划经济下条块分割体制的旧问题第三部分改革试点的基本思路和主要内容根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案》的精神和要求，在总结国内外公立医院改革经验的基础上，经过深入调研、广泛征求意见、充分沟通协调、反复修改完善而制定；2009年8月11日和12月22日，国务院医改领导小组第四次全会和第五次会议分别进行审议，第五次会议确定了国家联系试点城市名单；2010年2月2日，国务院第100次常务会议审议并原则通过；2010年2月23日，卫生部等五部门正式发布了《指导意见》并召开了电视电话会议部署全国试点工作；《指导意见》共四部分十八条，明确了公立医院改革试点的指导思想、基本原则、总体目标、主要任务、主要内容、实施步骤和组织领导。改革开放以来第一个全方位规范公立医院改革与管理的政策性文件；明确了公立医院改革的根本方向，坚持公立医院的公益性质和指导地位；提出了比较系统完整的公立医院改革试点政策框架；一个目标、三个领域和九项任务；提出了比较科学、可行的试点政策：坚持总体设计、有序推进、重点突破、系统总结；强调中央制定方向和原则，鼓励地方大胆探索创新；提出了一系列重大的带有方向性、原则性的改革内容。一个目标：维护公立医院公益性，调动医务人员积极性，为老百姓看好病；形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施；三个领域：完善服务体系；创新体制机制（管理、治理、运行、补偿、监管；住院医师规范化培训，多元办医体制）；加强内部管理九项任务（核心是6+1）维护公立医院的公益性，为群众看好病，包含两个方面：切实履行公共服务职能，满足群众基础医疗服务需要（而非利润最大化）服务：公益服务，包括医学科研、人才培养、突发公共卫生事件紧急医疗救治，支农、支边、援外、支援基层、公共卫生服务；区域：普通服务，公平配置，提高可及性；人群：平等对待，保障弱势人群就医权利、医疗保障安全网的网底。为群众提高安全有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现公共服务最大化（而非利润最大化）。上一轮医改的想法：以比较低廉的费用提供比较优质的服务；具体要求：在确保医疗安全、提供医疗质量的前提下，尽可能地控制医药费用、提高服务效率、增进群众的满意度。加强内部管理调动医务人员积极性：核心是收入要上去，地位要提高公立医院改革的三个领域：完善服务体系：构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院的服务体系；创新体制机制，形成比较科学规范的公立医院管理体制、治理机制、补偿机制、运行机制和监管机制；加强公立医院内部管理，提高公立医院运行绩效。最后达到：维护公立医院公