孙学礼-双相情感障碍的非典型症状-20132

孙学礼华西医科大学附属第一医院双相情感障碍的非典型症状双相情感障碍诊断存在的问题注重情感的观察与描述，忽略认知障碍在诊断中的作用抑郁的认知问题----不能赋予生活的意义躁狂的认知问题----自我评价的增高或自我评价极度降低所产生的情感、行为反应缺少对非典型症状的认识及观察缺少对目前生物学研究进展的应用非典型症状在双相情感障碍诊断中的价值典型双相情感障碍患病率为1%非典型双相情感障碍病例估计为5-10%关注非典型情感症状十分重要非典型症状的常见情景临床常见的非典型症状睡眠障碍1抑郁障碍伴强迫症状3抑郁障碍伴迟钝症状5冲动控制障碍7激惹2抑郁障碍伴精神病性症状4注意缺陷多动障碍61、RitterPS,MarxC,BauerM,et.BipolarDisord,2011,13(3):227-237.2、StringarisA.EurChildAdolescPsychiatry.2011,20(2):61-66.3、USDeptHealthandHumanServices,NationalInstituteofMentalHealth.Epidemiologiccatchmentarea(ECA)surveyofmentaldisorders,waveI(household),1980–1985:[UnitedStates].2002;ICPSR8993:1–911.Inter-universityConsortiumforPoliticalandSocialResearch.4、JohnsonJG,CohenP,BrookJS.AmJPsychiatry,2000,157(10):1679–1681.5、CoryellW,EndicottJ,MaserJD.AmJPsychiatry,1995,152(3):385–390.6、KesslerRC,AdlerL,BarkleyR,etal.AmJPsychiatry,2006,163(4):716-723.7、S.L.McElroy,S.M.Strakowski,P.E.Keck,K.L.Tugrul,etal.ComprPsychiatry,1995,36(3):187–194.非典型症状一：睡眠障碍情景：1、睡不着觉，精神仍然好，长期保持2、睡眠过多判断：睡眠需求量减少——促发躁狂发作的危险因素睡眠过多——双相障碍抑郁发作的危险因素结论：应视为双相情感障碍，按双相情感障碍治疗ColomboC,BenedettiF,BarbiniB,et.PsychiatryRes,1999,86(3):267–270.非典型症状二:“激惹”与“激越”双相障碍中的过度激惹性合并精神运动性激越达57%，单纯过度激惹性达39%1；对于儿童而言，激惹性是诊断双相障碍的重要表现2情景：激惹和激越的心理归属激惹---在自我评价增高的情况下，以掌控和占有为目标的攻击性增强（虎的攻击）激越---在警觉性增高的情况下，以防卫为目标的攻击性增强（狗的攻击）结论：激惹应视为躁狂的非典型症状，按双相障碍治疗1、JuddLL,SchettlerPJ,AkiskalH,etal.JAffectDisord,2012,138(3):440-448.2、StringarisA.EurChildAdolescPsychiatry.2011,20(2):61-66.非典型症状三：强迫症状的提示双相障碍患者中合并强迫症诊断的终身患病率可达21%，而一般人群中强迫症诊断2.5%，抑郁症合并强迫症诊断12.2%1双相障碍强迫症状的特点2：强迫症状一般发生于双相障碍疾病发生之后临床特点：逐渐起病，抑郁发作严重且易复燃，具有较高的强迫观念、激越和冲动以及自杀的发生率抗强迫药物治疗效果不佳情景：抑郁障碍伴强迫症状（伴随抑郁综合征出现的强迫症状，或符合强迫障碍诊断的强迫综合征）结论：应视为双相障碍抑郁相，按双相情感障碍治疗1USDeptHealthandHumanServices,NationalInstituteofMentalHealth.Epidemiologiccatchmentarea(ECA)surveyofmentaldisorders,waveI(household),1980–1985:[UnitedStates].2002;ICPSR8993:1–911.Inter-universityConsortiumforPoliticalandSocialResearch.2PerugiG,ToniC,FrareF,etal.JClinPsychiatry,2002,63(12):1129-1134.强迫症状所提示情况的鉴别焦虑障碍的一个亚型双相情感障碍的抑郁相非典型的精神分裂症的表现或精神病性质的症状（“强迫性精神病”）相关的临床及实验室鉴别指标（电生理、神经内分泌、其它）非典型症状四：精神病性症状青少年期出现的精神病性症状对于青少年期诊断双相情感性精神障碍具有重要意义，与成年期诊断双相情感性精神障碍具有高度的相关性。1伴有精神病性症状的危害1：预示着疾病的病情严重治疗的依从性差高自杀率治疗效果不理想情景：抑郁障碍伴精神病性症状结论：应视为双相障碍抑郁相，按双相情感障碍治疗1.JohnsonJG,CohenP,BrookJS.AmJPsychiatry,2000,157(10):1679–1681.非典型症状五：迟钝症状双相障碍患者迟钝症状特点1：情感反应迟钝语言反应能力延迟行动阻滞情景：抑郁障碍伴迟钝症状或单纯出现迟钝症状，特别是老年患者出现单纯迟钝症状结论：应视为双相情感障碍，按双相情感障碍治疗1、MitchellPB,WilhelmK,ParkerG,etal.JClinPsychiatry,2001,62(3):212–216.未成年人的心理特征：认知系统发育不成熟，典型的双相情感障碍诊断不能成立双相障碍共病注意缺陷多动障碍的危害1：增加情绪不稳定的严重程度促使抑郁反复发作，抑郁发作的年龄年轻化降低疾病缓解期的社会功能影响双相障碍的临床治疗效果情景：品行障碍多动-注意障碍结论：应注意非典型双相障碍的可能，双相障碍的治疗应是治疗考虑之一1、NierenbergAA,MiyaharaS,SpencerT,etal.BiolPsychiatry,2005,57(11):1467-1473.非典型症状六：注意缺陷多动障碍非典型症状七：冲动控制障碍研究提示双相障碍躁狂发作中有13%伴有冲动控制障碍1，KarakusG等对门诊124例双相I型患者研究发现，共病冲动控制障碍者达27.4%双相障碍伴有冲动控制障碍的特点：情绪稳定性差行为问题增多做事缺乏计划性常见于青少年、青年早期有5-羟色胺和去甲肾上腺素神经递质异常情景：控制不住的行为，行为后果：从冲动行为中得到快感，从而缓解由于冲动所产生的焦虑分析：虎的攻击？狗的攻击？结论：关注双相情感障碍存在的可能性1、S.L.McElroy,S.M.Strakowski,P.E.Keck,K.L.Tugrul,etal.ComprPsychiatry,1995,36(3):187–194.非典型症状的实验参考证据13电生理证据神经内分泌证据心理测验证据抑郁障碍的神经内分泌分型神经内分泌改变临床特征HPA轴的抑郁CRH、ACTH以及皮质醇增高以激越症状为主HPT轴的抑郁TSH、T3、T4等指标降低1、睡眠障碍2、焦虑症状3、迟钝症状4、精神病性症状HPG轴的抑郁性激素水平的下降1、老年、女性2、躯体症状神经内分泌无改变的抑郁1、快感的缺失2、青少年基于以上描述所产生的思考•关于心境稳定剂的界定•关于非典型抗精神病药物在双相情感障碍中应用的意义（认知功能的改善、心境稳定剂？）•双相情感障碍的用药配伍问题•双相情感障碍的诊断、预后等情况的提示15双相情感障碍识别、治疗的相关问题关注症状的解读，而非对诊断“条款”的“对号入座”关注认知功能障碍在诊断中的意义，而非仅仅注重体验双相情感障碍的治疗应包括：①对认知功能障碍的治疗②对异常体验的治疗③对伴随症状的治疗④对诱发因素的治疗能满足以上治疗要素的药物应称为“广谱”双相情感障碍治疗药物16关于心境稳定剂的现有分类常用心境稳定剂的种类：•锂盐•几乎所有抗癫痫药物•部分非典型抗精神病药物•其它（异博定）非典型抗精神病药物在双相情感障碍中应用的意义满足心境稳定剂的条件：•钙离子通道的阻断作用•调整HPT轴的功能•一定的镇静作用？满足以上条件的非典型抗精神病药物——喹硫平、奥氮平、齐拉西酮等满足以上条件的其它药物——丙戊酸盐、其它抗癫痫药物19关于双相障碍的治疗组合（1）•急性期：-抗抑郁剂+心境稳定剂+非典型抗精神病药物（如思瑞康）•维持期：一种情感稳定剂应该维持较长时间（或抗癫痫药物，或情感稳定剂，或可以作为情感稳定剂使用的非典型抗精神病药物-如思瑞康）双相障碍治疗指南摘要急性躁狂First-line急性双相I型抑郁First-line急性双相II型抑郁WFSBP(2009,2010)阿立哌唑、利培酮、双丙戊酸、asenapine、卡马西平、氟哌啶醇、锂盐、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、锂盐/双丙戊酸+抗精神病药喹硫平、奥氮平-氟西汀复合制剂、氟西汀或其它抗抑郁药+抗躁狂药、拉莫三嗪、联合莫达非尼喹硫平、锂盐/双丙戊酸+普拉克索（pramipexole）、丙戊酸、抗抑郁药CANMAT(2012)锂盐、双丙戊酸、阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮；锂盐/双丙戊酸+阿立哌唑锂盐/双丙戊酸+奥氮平锂盐/双丙戊酸+喹硫平锂盐/双丙戊酸+利培酮锂盐、拉莫三嗪、喹硫平、锂盐/双丙戊酸+SSRI、奥氮平+SSRI、锂盐+双丙戊酸、锂盐/双丙戊酸+安非他酮First-line喹硫平Second-line锂盐、拉莫三嗪、双丙戊酸、锂盐/双丙戊酸+抗抑郁药、锂盐/双丙戊酸+非典型抗精神病药+抗抑郁药BAP(2009)抗精神病药、锂盐/双丙戊酸、卡马西平喹硫平、拉莫三嗪、SSRI或其它抗抑郁药（除了TCA）无特殊建议TMAP(2005)锂盐/双丙戊酸、阿立哌唑、喹硫平、利培酮、齐拉西酮、奥氮平、卡马西平拉莫三嗪+抗躁狂药、拉莫三嗪无特殊建议21关于双相障碍的治疗组合（2）无限期或长期维持治疗的条件：•症状残留•症状完全缓解的情况下，内分泌指标未恢复正常•症状完全缓解的情况下，影象学指标存在异常（如海马、杏仁核等结构损害）•神经心理测验发现明显认知缺陷•三次以上的发作或具有自杀未遂历史22治疗中应该注意的其它问题•苯二氮卓类药物一般不用于治疗躁狂症状•锂盐的使用易产生甲状腺功能的损害•丙戊酸盐的使用导致肝损，体重增加，女性病人多囊卵巢综合征等严重副反应•ECT治疗对于躁狂相的治疗效果并不优于药物治疗•心理治疗对于提高的依从性有一定的帮助•抑郁期心理治疗，特别是认知行为治疗效果明显优于躁狂期讨论•首次躁狂发作的老年患者，心境稳定剂应该推荐使用多长时间？？•1、双相推荐的维持期治疗？•2、目前具有双相治疗适应症的非典型抗精神病药物有哪些？