17传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症新生儿科概念病史治疗诊断护理概念•IM：是一种单核—巨噬细胞系统急性增生性传染病。小儿期常见，主要由EB病毒引起，特征为不规则发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大，血液中出现大量异常淋巴细胞，血清中可出现嗜异性凝集素及EB病毒特异性抗体。6岁以下幼儿常表现轻症，甚至隐性感染。【病史】•患儿，廖柬云，男，3岁3月，以“发热2天，鼻阻1天”入院于6月14日17:38分。入院查体：T:38.6℃，P:126bpm,R:27bpm，急性热病容，神清，神萎，面色潮红，呼吸平，规则，皮肤无黄染及皮疹，颌下可扪及数颗肿大淋巴结，头颅五官无畸形，唇红，干，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°，可见白色膜状分泌物，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，肝脾不大，脊柱四肢外生殖器无畸形，神经系统未见异常。•辅助检查：我市中医院血常规：WBC19.2×10E9N:0.49L:0.48（提示病毒感染），变异淋巴细胞10%。实验室检查•血常规：WBC21.9×10E9N:0.68L:0.29（提示病毒感染）,肝功：ALT153U/L,AST96U/L,变异淋巴细胞11%。•腹部彩超：脾脏稍增大。治疗经过•入院14/6给予一级护理，更昔洛韦0.07gqd及VC1.5gqd对症治疗。•15/6患儿体温反复，临时补充小儿电解质液250ml,生理盐水100ml，以补充丢失体液。增加Vc剂量为3g。•16/6患儿咳嗽、有痰增加盐酸溴己新100mlqd，地米5mgbid。•18/6患儿精神、饮食好转，无发热复查血常规：WBC13.98×10E9N:0.61L:0.35（提示病毒感染）,变异淋巴细胞4%。•20/6患儿流涕明显好转，咳嗽、咳痰减轻。今日地塞米松减量为5mgqd，•24/6复查血常规：WBC11.74×10E9N:0.22L:0.67，肝功：ALT257U/L,AST146U/L。，继续保肝及对症治疗，定期复查肝功。•26/6咽部不红，扁桃体不肿大。浅表淋巴结未扪及肿大。病情好转，改为二级护理，于今日出院。嘱：院外继续口服维生素C，半月后复查肝功【病原学】•EBV属于疱疹病毒，是一种嗜淋巴结细胞的DNA病毒，主要侵犯B淋巴细胞。EBV是5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体。•①衣壳抗原（VCA）：可产生IgM和IgG抗体，VCA-IgM抗体早期出现，时新近感染的标志；VCA-IgM出现稍晚，可持续多年或终生，故不能区别是新近感染与既往感染。•②早期抗原（EA）：是EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，EA-IgG抗体于3~4周达高峰，持续3~6月。•③核心抗原（EBNA）：EBNA-IgG于病后3~4周出现，持续终生，是既往感染的标志。•④淋巴细胞决定的膜抗原（LYDMA）：带有LYDMA的B细胞是细胞毒性T细胞（Te）攻击的靶细胞，其抗体为补体结合抗体，出现和持续时间于EBNA-IgG相同，也是既往感染的标志。•⑤膜抗原（MA）：是中和性抗原，可产生相应抗体，其出现的持续时间与EBNA-IgG相同。【流行病学】•患者和隐形感染均为传染源，病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。传播途径主要是口-口传播，偶见飞沫传播、经输血传播或粪便传播。本病主要见于儿童和青少年，6岁以下儿童得病后大多出现为隐性或轻型感染，15岁以上感染者则多呈现典型症状。病后可获得较稳固的免疫力，再次发病者极少。全年均有发病，以秋末至初春为多。【发病机制】•本病的发病机制尚未完全阐明。由于B淋巴细胞表面有EBV受体，故EBV进入口腔后，可能首先感染咽扁桃体中的B淋巴细胞和口腔上皮细胞，并在细胞中进行增殖。病毒还可在腮腺和其他唾液腺上皮细胞中繁殖，并可长期或间歇性向唾液中排放，然后进入血液，导致病毒血症，继而累及全身淋巴系统。受感染的B细胞表面抗原发生改变，引起T淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性T细胞（Tc）。患者血中的大量异常淋巴细胞•（又称异型细胞）就是这种具有杀伤能力的T细胞。婴幼儿时期典型病例很少，主要是因为不能对EBV产生充分的免疫应答。【病理】淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理所见非化脓性淋巴结肿大，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生。肝、心、肾、肾上腺、肺、皮肤、中枢神经系统等均可受累，主要为淋巴细胞浸润及局限性坏死病灶。脾脏充满异型淋巴细胞，水肿，致脾脏质脆、易出血，甚至破裂。临床表现•潜伏期一般为5~15天，起病急缓不一，多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状。发病期典型表现有：•1.发热多数患儿有发热，体温38.5~40℃，无固定热型，热程大多1~2周，一般中毒症状不严重。•2.咽峡炎咽部、扁桃体及腭垂充血肿胀，伴有咽痛，少数有溃疡或假膜形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难。•3.淋巴结肿大大多数患儿有淋巴结肿大，全身浅表淋巴结均可受累，以颈部最为常见，腋下、腹股沟次之。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病可能。肿大淋巴结直径一般不超过3cm，中等硬度，无明显压痛和粘连，常在热退后数周才消退。•4.肝、脾大部分患儿有肝脏肿大表现，并伴有急性肝炎的上消化道症状。部分患儿有轻度黄疸。约半数患儿有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。•5.皮疹部分患儿在病程中出现多形性皮疹，以丘疹及斑丘疹常见。多见于躯干，持续1周左右消退。•重症患儿可并发神经系统疾病，如吉兰—巴雷综合征、脑膜脑炎或周围神经炎等。在急性期可发生心包炎、心肌炎。部分患儿出现咽部继发细菌感染。脾破裂少见，但极严重，轻微创伤即可诱发。护理诊断•体温升高与病毒感染有关。•舒适的改变与咽充血咽喉痛有关。•皮肤受损与皮肤瘙痒有关。•潜在并发症肝功能受损、脾破裂、脑炎、心肌炎、肾炎。【护理目标】-体温升高•体温不超过38.5℃。•患儿舒适感增加。•患儿体温降至正常范围。护理措施—体温升高•保持室内通风，室温在18-22℃，湿度在50%-60%。•测量体温、脉搏和呼吸每4小时1次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并进行记录。•给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。•鼓励患儿多饮水或饮料。•体温超过38.5℃时,根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、温水擦浴、冷盐水灌肠，婴幼儿可用25%安乃近滴鼻。降温后半小时复测体温并进行记录。•保持口腔清洁，口唇干裂时涂石蜡油或唇膏。•遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察记录效果。【护理目标】—舒适的改变•患儿能维持正常的营养。•咽喉疼痛缓解。护理措施—舒适改变•选择容易吞咽的温凉流质、半流质或软饭，避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物。•进食时使患儿半坐卧位或坐卧位，并嘱患儿不要说话，以免引起误吸。•保持口腔清洁，朵贝液含漱每天2-3次。•口服药片应碾碎成糊状。【护理目标】—皮肤受损•患儿/家属能识别可造成皮肤损伤的危险因素。•患儿皮肤保持完整。•患儿/家属能复述皮肤自护的方法护理措施——皮肤受损•勤剪指甲，患儿皮肤瘙痒时嘱患儿勿搔抓，以防皮肤破损。•保持床单位平整、干燥、清洁、无渣屑。•温水擦浴，保持皮肤清洁。•皮肤瘙痒者，遵医嘱给予镇静、止痒药物•向患儿及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。【预防并发症】•急性期绝对卧床休息；•体查时轻按腹部，防止用力过猛。•保证患儿生活需要，避免病房地面过湿，以免患儿滑倒而致肿大之脾发生破裂。•避免过度弯腰，避免撞击腹部的因素，向患儿家属讲述其重要性，防止脾破裂。•遵医嘱定期抽血查肝功能，避免使用损害肝脏的药物。•密切观察患儿面色、神志、脉搏、呼吸、血压情况，发现异常，及时报告医师。•病房准备好抢救器械、备用药品、抽吸器、氧气、敷料、止血药品等。【健康指导】•向患儿家属介绍患儿病情、诊疗及护理措施，取得其理解并能积极配合。•患儿出院后定期门诊复查血常规及肝肾功能。对有肝肾功能、心肌受损的患儿，指导遵医嘱服用保肝、保心药物，并定期复查。•加强营养，适当参加体育锻炼，增强体质