案例分析--心肌梗死

案例分析----急性心梗基本情况：床号：CCU5姓名：XXX性别：男年龄：63岁民族：汉族入院时间：2014-02-19主诉：反复胸闷胸痛6年，加重半小时入院诊断：1、急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗塞(killip1级)2、高血压(2级极高危)、患者2008年4月因突发胸痛就诊，诊断为急性下壁心肌梗死，于RCA植入支架一枚。于2009年3月复查造影后，于LAD植入支架一枚。术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀治疗。偶有胸闷胸痛发作，持续时间3-5分钟，休息后可好转。近4天来，患者出现胸闷胸痛加重，伴心悸不适，位于心前区，呈阵发性，持续时间约10分钟左右。2014-2-10因胸痛再发3小时，急诊冠脉造影检查：LM：短，正常；LAD：近段（原支架前）100%闭塞；LCX：近段异常扩张，OM1近段50%左右狭窄；RCA：全程管壁不规则，多处异常扩张及50%左右狭窄。明确急性广泛前壁心肌梗塞诊断，于LAD近段植入3.5x24mmResolute支架一枚。术后第9天，患者胸痛再发半小时入院，伴全身大汗，烦躁不安，持续无好转，遂我院急诊就诊，CTnI0.31ng/ml，CK-MB0.7ng/ml，MYO32.5ng/ml拟“AMI”收治入院。病程中，患者神清，精神萎，纳可，夜眠可，二便正常，近期体重无明显改变。现病史：辅助检查：（2012-4）冠脉造影：LM（-），LAD近中段70%狭窄，中远段90%狭窄，RCA远段60%狭窄，于LCX远端行PTCA。（2014-1-26急诊）心电图检查提示：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，ST-T改变。床边心电图检查提示：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，HR74bpm，I,avLST段抬高约0.2mv。2014-2-10急诊冠脉造影检查：LM：短，正常；LAD：近段（原支架前）100%闭塞；LCX：近段异常扩张，OM1近段50%左右狭窄；RCA：全程管壁不规则，多处异常扩张及50%左右狭窄。明确急性广泛前壁心肌梗塞诊断，于LAD近段植入3.5x24mmResolute支架一枚。既往史：患者有高血压病10余年，血压最高160/100mmHg，平素服用缬沙坦片80mgqd，血压控制在130/80mmHg。2014-1-17因鼻出血于五官科医院急诊就诊，予以电凝后好转，停用阿司匹林。既往有间歇性II度II型房室传导阻滞，故不服用美托洛尔类药物。明确诊断：1、急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗塞（killip1级)2、高血压2级（极高危）诊疗计划：诊疗计划：1、心电监护；2、降低心肌耗氧量（美托洛尔）；3、抗栓（阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素、替罗非班)；4、调脂（阿托伐他汀）5、利尿、减轻心脏前负荷（呋塞米、螺内酯）；（二）进一步完善检查：血生化、多功能心电图、Holter等。冠脉介入治疗情况LM：正常。LAD：LAD开口100%闭塞，LCX：近段70%狭窄，远段80%狭窄，RCA近段30%-50%狭窄，中段75%狭窄。于LAD开口至近段植入3.0*18mmEXCEL支架一枚。入院后治疗经过2014-2-19夜间BP：81-93/56-65mmhg，血流灌注不足，于2014-2-20下午行主动脉球囊反搏术支持治疗目前情况患者目前为PCI术后第6天生命体征：T:36.5°CP:84次/分R:20次/分BP:113/65mmHg入量:2400ml出量:3605mlspo2:98%AMI急性心肌梗死指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死心肌梗死基本病因冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。临床表现（1）与心绞痛相关的鉴别诊断鉴别项目心绞痛心肌梗死疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同，但可在较低位置或上腹部2.性质压榨性或窒息性相似，但程度更剧烈3.诱因劳力、情绪激动、受寒、饱食不常有4.时限短，1-5分钟或15分钟以内长，数小时或1-2天5.频率频繁发作不频繁6.硝酸甘油显著缓解作用较差或无效气喘或肺水肿极少可有血压升高或无显著改变可降低，甚至发生休克心包摩擦音无可有坏死物吸收的表现1.发热无常有2.白细胞↑无常有3.血沉增快无常有4.心肌坏死标记物无有心电图变化无变化或暂时性ST段和T波变化有特征性和动态性变化(2)胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。(3)心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见（室性早搏，室速，室颤）；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。临床表现临床表现(4)低血压和休克：血压下降常见且常不能恢复以往的水平收缩压低于80mmHg,病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。(5)心力衰竭：主要是急性左心衰竭，约为20%—48%心肌梗塞定位诊断IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————广泛前壁——————±+++++前间壁——————+++———前壁———————+++±侧壁+———+—————++心肌酶谱变化升高时间高峰时间降至正常肌酸磷酸肌酶(CK)6h24h2-3d谷草转氨酶(GOT)6-12h1-2d3-6d乳酸脱氢酶(LDH)8-12h2-3d1-2w肌酸激酶同工酶（CK-MB）6h24h2-3d肌钙蛋白（TNI）3-4h11-24h7-10d症状心电图诊断ST段明显抬高呈弓背向上型实验室检查心梗三联酶阳性心肌梗死诊断依据上述三项中具备二项即可确诊。心梗分期进展期：＜6小时急性期：6小时~7天愈合期：7天~28天陈旧期：≥29天发生支架内再梗的原因支架内再梗的发生率：药物涂层支架：约5%；裸支架：比前者稍高发生支架内再梗的原因支架内再梗的原因：IABP相关观察护理要点IABP相关观察护理要点IABP相关观察护理要点IABP相关观察护理要点存在的护理问题护理诊断及相关护理措施护理诊断：潜在并发症-心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死潜在出血—与服用抗血小板药物有关疼痛-与疾病发作有关活动无耐力-与长期卧床、下肢制动、氧供失调有关胃肠道症状-便秘，与活动减少有关；胃肠道不适，与服用阿司匹林相关焦虑-与担心疾病、长期卧床、经济不能承受有关护理措施：治疗原则：抗凝、调脂、营养心肌、控制原发病（高血压、糖尿病）•1、休息•2、加强监测•3、吸氧•4、缓解疼痛•5、药物护理•6、排便1、休息绝对卧床休息是治疗急性心肌梗塞的重要措施之一在急性期第1周内,患者病情不稳定易出现并发症,尤其在急性期24小时内，患者应绝对卧床休息,以减轻心脏负担,减少心肌耗氧量,防止病情加重。（乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心梗后综合症）2、加强监测生命体征监测（T、P、R、BP、SPO2、出入量）心电图监测发现异常，及时通知医生室性早搏5次/分；多源性室性及成对或连续的室早；RonT现象；I度或II度房室传导阻滞；快速房颤等。成对多源RonT短阵室速3、吸氧鼻导管给氧，氧流量2-5L/min。伴有COPD病人，应给予持续低流量吸氧。注意用氧安全。心梗后心输出量减少，即使血氧不低，仍然会引起组织氧供不足。及时给予氧吸入，可增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。4、缓解疼痛静脉滴注硝酸酯类药物疼痛不缓解者给予哌替啶或吗啡止痛，伴有COPD的患者禁用此类药物在使用止痛药物过程中，要注意以下几点：观察患者胸痛的部位、程度、发作频率、持续时间及对用药反应。是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生。5、药物护理硝酸酯类治疗：使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以防止血压骤降发生低血压休克，影响重要脏器的血供。抗血小板、抗凝治疗：使用抗血小板、抗凝药物时，应注意观察出血倾向。β受体阻滞剂治疗：定期复查心电图，出现传导阻滞或心率60次/分停用。利尿剂：密切注意电解质的变化。必要时补钾。原发病用药治疗6、排便便秘是心脏病人的大敌保护隐私，心理疏导，对习惯性便秘的病人常规使用缓泻药物，必要时给予开塞露。指导便秘病人每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮；适当腹部按摩促进肠蠕动。（三）治疗方案的选择及依据：1、保守治疗2、再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病12小时的所有患者；尤其是发病时间3小时的患者；②高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克18小时，尤其是发病时间3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（DTB）90分钟。（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（DTB90分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（DTB）30分钟。健康宣教合理膳食戒烟限酒适量运动心态平衡1、饮食低盐低脂低热量饮食：发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的食物。随着病情好转，可适当增加半流食，并逐渐增加热能。避免刺激性食物：如浓茶、咖啡，牛奶、豆浆等。镁有助于保护缺血心肌，可适当增加含镁丰富的食物，如：有色蔬菜、小米、海产品等。饮食WHO推荐健康人每日吃盐总量不能超过6g。我国人群每人每日平均摄入盐量(包括所有食物中所含的钠折合成盐)为7～20g。心肌梗死病人每日吃盐量应少于4克。限制盐摄入是因为盐的主要成分是钠。钠摄入过多，能增加血管对各种升高血压物质的敏感性，而引起细小动脉痉挛，导致血压升高。钠还有很强的吸水作用。实验表明，每克食盐可携带水分200～250毫升，吃盐越多，血容量增加，从而直接增加心脏负担。低盐饮食饮食低胆固醇饮食：动物内脏、肥肉、无鳞的水产品等胆固醇含量较高，不宜食用。饮食粗纤维饮食：适当吃些粗粮、杂粮、薯类及瓜果。增加食物纤维素的摄入，可促进肠蠕动，使粪便松软，防止便秘。糖尿病饮食食物多样，谷类为主，粗细搭配食不过量，保持健康体重三餐分配合理每天足量饮水吃新鲜卫生食物戒烟限酒戒烟:对心梗后再继续吸烟者就等于再次心梗发作，危害极大。研究人员发现，在每日平均吸烟20支以上患者中，有约50%发生了心血管事件，这证明：吸烟是心梗再次发作强有力的危险因素。对于心血管病来说，戒烟本身就是有效的预防和治疗手段，因此心血管病患者和有心血管危险因素的人一定要坚决戒烟。限酒在2006年哈佛公共卫生学院的研究人员发现，在生活方式健康的男性中，适度饮酒比禁酒者的心脏病发作的风险，降低了40％－60％。另一项研究包括分析了过去约150项综合性研究的结果显示：每天喝大约1杯或更少些酒的人，患上心脏病的风险可降低近1/4。葡萄酒中含有一种被称为黄酮醇的抗氧化物质，这种物质能够降低体内的血糖和血脂水平，保护血管防动脉硬化，使血液中HDL增加，从而对心脏疾病有一定的防治效果。2、活动量安排24小时内应绝对卧床休息，避免不必要的搬动。24小时后如无并发症可坐床边椅，指导病人进行腹式呼吸、关节被动与主动运动，可做低运动量的体力活动，如抬腿等肢体活动，以减少静脉血液淤滞及血栓形成。第5-7天后可病室内行走、室外走廊散步，在帮助下入厕、试着上下一层楼梯等。若有并发症，则应适当延长卧床时间。活动量安排出院后康复指导：出院后允许病人做一般家务劳动及完全自我护理。2-3个月可恢复工作。活动量安排进行长期有效、合理安全的功能锻炼活动量安排出现以下情况时，应减缓运动程序或停止运动：胸痛、心悸、气