心电图标准化与解析指南解读曾德芳

前言1Einthoven将心电图机应用于临床已逾百年，为心血管病与心律失常的诊断、治疗于预防工作做出了巨大贡献，1924年获诺贝尔医学奖，现成为第四大临床常规检查。为制定国际新的心电图标准和诊断指南，美国心脏协会（AHA）联合美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）共同制定，并经国际自动化心电协会认可，推出了“AHA/ACC/HRS心电图标准化与解析建议”（以下简称“建议”）。是当今国际性诊断术语的标准化用语。下面结合我们工作的具体情况和各位老师一起分享和解读2009国际心电图标准和诊断指南的部分重点内容，并提出一些我们工作中遇到的问题，请各位老师指正。指南分6部分2前两部分为2007年发表内容：“心电图及其技术”“心电图诊断术语”后四部分为2009年发表内容：“室内传导障碍”“ST段、T波、U波和QT间期”“心脏肥大”“急性心肌缺血/梗死”3第一部分心电图及其技术解释静息心电图及其相关技术关系确定心电图规范标准明确导联安放位置(V5、V6导联放在V4导联水平，在腋前线不明确时V5导联放在V4、V6导联中间)、心电图测量和记录方法，规范计算机自动测量、自动分析结论心电图及其技术4心电信号处理心电信号采样（采样率1000-2000Hz，新型更高15000-20000Hz，起搏脉宽0.4cm因此采样率较高）低频滤波技术(常规0.05Hz。低频噪声可引起心电图基线的上下波动)高频滤波技术（高频响应上限至少150Hz，小儿250Hz。高频响应不足会降低QRS波群测量值和微小波形的检测能力）同步采集导联综合测量技术（P波时限、PR间期、QRS波时限、QT间期的综合测量值）心电图压缩数据的传输、存储和恢复肢体导联和心前导联的电极放置（所有导联包括肢体导联、加压肢体导联和心前导联实际都是双极导联，不应再使用“单极”和“双极”这两个术语）标准导联交替排列信息形式（选择性推荐使用Cabrera肢体导联排列顺序）心电图及其技术5躯干和肢体导联位置的变化躯干和肢体导联心电图不同；动态与运动心电图不同于标准心电图。坐位和立位记录的心电图也不等同于标准卧位心电图。特殊位置记录的心电图必需清楚标明。减少导联数量Frank导联体系用于心电向量；简化EASI用于心电监测。人工合成12导联心电图不同于标准心电图，不能代替标准心电图。导联数量增加急性下壁心肌梗死时加描右胸导联，急性心梗和急性冠脉综合征加描后胸导联。ST向量提高心肌梗死的诊断分类，建议自动报告增加ST额面电轴导联位置错误心电图的计算机解析所有基于计算机的心电图报告需医生审阅6标准导联与加压肢体导联体系7Cabrera导联系统Cabrera导联系统Cabrera导联反应额面的解剖毗邻关系；即从左上-基底到右下；表现为aVL、I、-aVR（aVR导联翻转）、II、aVF、III。胸前导联反应心脏横面的解剖毗邻关系；即从右前方（V1）到左外侧（V6）建议：肢体导联的顺序已被大部分人接受，改变这种观点需要花费很长时间。选择性推荐使用Cabrera肢体导联排列顺序。鼓励生产带有该排列顺序的心电图机。8图：常规12导联心电图排序，P、QRS、T无演变规律胸导联的P、QRS、T有演变规律，而肢体导联于加压肢体导联的P、QRS、T无演变规律9图：Cabrera导联导联心电图排序，P、QRS、T有演变规律10第二部分心电图诊断术语第二部分心电图诊断术语11主要诊断术语：14类共117个ECG直接诊断次要诊断术语（共27条）：间接诊断疾病建议性术语：建议临床医生随访考虑性术语：至少不除外一种异常修饰性术语（共47条）：急性、慢性等简明比较性术语（用于前后对照）：心电图动态改变心电图诊断术语解读首要诊断术语和次要诊断术语构成“核心术语”。修饰性术语仅能限制而不能改变核心术语的意义。大部分是非描述性的且能独立表达意义。建议指出，只有首要诊断术语能单独出现；而次要诊断术语和修饰性词汇必须伴随首要诊断术语，或只能伴随特定的首要诊断术语12其中多数与我国1997年发布的标准《医学名词》（以下简称“国标”）相一致，与建议相异处有：“国标”中窦房或房室传导阻滞，“建议”中为窦房或房室阻滞，省略“传导”二字“国标”中左室肥大、右室肥大，“建议”中为左心室肥厚、右心室肥厚（国内部分专家认为心室肥大包括心腔扩大和室壁肥厚，心室肥厚不如原先的心室肥大贴切）期前收缩统称为早搏用窦性停搏，删除“窦性静止”一词等等13141、NormalECG---标准心电图25、Sinoatrialblock，typeII39、加速性交界性心律---原非阵发性交界性心动过速/加速性交界性心动过速1553、异位房性心动过速----原来有的书上称为紊乱性房性心动过速66、Parasystole----并行收缩。习惯并行心律？71、非持续性室性心动过速---原非阵发性室性心动过速76、宽QRS波群心动过速---（考虑室上速伴室内差异性传导可能，不除外室性心动过速）80、PR间期过短----包括加速性房室传导、LGL综合征。如有室上速发作史，诊断LGL综合征？82、PR延长---包括一度房室阻滞、干扰性PR间期延长、经慢径路传导等。结合临床病史及既往心电图可明确诊断或提示？如：PR间期延长（提示房室结双径路经慢径路传导）83、Second-degreeAVblockMobitztypeI(Wenckebach)----二度房室阻滞.莫氏I型85、2:1AVblock---2:1传导。2：1阻滞更强调阻滞的程度？房扑是房室交界区干扰所致的“阻滞”，因此用N：N传导16108、心室预激--有室上速发作史诊断预激综合征？128、AbnormalprecordialR-waveprogression---心前区R波异常增高。习惯左心室高电压？140、141、左、右心房肥大---虽然建议“不正常的P波应称为左、右心房异常，而不是心房扩大、负荷过重、劳损或肥厚”，但诊断术语仍然列出心房肥大，如果有其他支持心房肥大的依据诊断心房肥大？17次要诊断术语，分为两个部分：1、建议性诊断术语；2、考虑性诊断术语。这部分充分考虑到诊断中的特殊性，并与临床紧密结合次要诊断术语必须伴随首要诊断术语。举例：（1）窦性心动过速；(2)T波改变（T波高尖，双肢对称，呈箭头样）；（3）严重挤压伤——符合高钾血症。前2项为主要诊断术语，第(3)条结合临床，后者“高钾血症”为次要诊断术语，在应用时，必须伴随前者。18心肌梗死：无“超急性期”诊断。因溶栓、PCI、PTCA等干预治疗，心肌梗死心电图演变期不再典型，甚至经过治疗后不再出现异常Q波，心电图报告标明：急性心肌梗死溶栓/PCI/PTCA术后N天？1920第三部分室内传导障碍1、正常QRS波群时限21QRS波群时限延长4岁，≥90ms4~16岁，≥100ms≥16岁，≥110ms2、平均心电轴22年龄正常值成人－30°~90°8～16岁0°~120°5～8岁0°~140°1~5岁5°~100°1月～1岁10°~120°新生儿30°~190°3、完全性右束支阻滞23①QRS波群时限：成人≥120ms，4~16岁儿童＞100ms，4岁以下儿童＞90ms②V1、V2导联QRS波群呈rsr’，rsR’或rSR型。R’或r’时限通常比初始R波宽③成人I、V6导联S波时限R波时限，或S波时限＞40ms④V5、V6导联R峰时限正常，但V1导联R峰时限＞50ms⑤诊断时前3条应具备，当在V1导上呈现单一R波（有或无切迹）时，应该满足第4条标准4、完全性左束支阻滞24①QRS波群时限：成人≥120ms，4~16岁儿童＞100ms，4岁以下儿童＞90ms②I、aVL、V5、V6导联记录到宽阔有切迹、顿挫的R波③I、V5.和V6导联无q波④V5、V6导联R峰时限＞60ms，但在V1、V2、V3导联正常⑤ST段和T波的方向通常与QRS波群方向相反⑥在QRS波群直立的导联上可出现正向T波（正向同向性）⑦负向QRS波群并ST段压低和/或负向T波为异常5、非特异性室内传导障碍25QRS波群时限：成人＞110ms，8~16岁儿童＞90ms，8岁以下儿童＞80ms且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准6、不建议使用的术语26Mahaim预激：此型不能通过心电图做出诊断不典型左束支阻滞，双束支阻滞，双分支阻滞，三分支阻滞：由于导致这些心电图改变的解剖及病理异常变异较大，写作组建议对每一种传导阻滞的异常单独描述，而不笼统的用双分支阻滞、三分支阻滞、多分支阻滞表示左间隔支阻滞：缺乏可被广泛接受的诊断标准6、不建议自动报告使用的术语27Brugada波：指V1导联的RBBB伴ST段改变。由于有3种不同形态的ST段抬高，且此图形并非Brugada综合征患者所独有，因此，写作组建议不再用于心电图自动分析报告，而由医生全面进行评价后慎重做出诊断Brugada波的类型28I型（穹窿型）：穹窿样ST抬高≥0.2mV，伴随后T波倒置；II型（马鞍型）：马鞍形ST抬高≥0.2mV或下斜形ST段抬高≥0.1mV，T波直立或双向，形成马鞍状图形；III型（低马鞍型）：穹窿型或马鞍型ST段抬高＜0.1mV。Brugada波具有易变性和间歇性的特点，可由特殊药物诱发（氟卡尼、普罗帕酮，阿义马林等）I型II型III型29第四部分ST段、T波、U波和QT间期原发、继发性复极异常原发性复极异常：心室无去极化改变，有复极化ST-T改变者继发性复极异常：心室有去极化改变，导致复极化ST-T改变者。心电图表现为QRS波形态或时限异常。如束支阻滞，心室预激，心室异位激动或心室起搏等建议心电图报告中说明是原发性还是继发性复极异常，并建议心电图机自动分析程序对两者进行鉴别。301、ST段异常31尽管鉴别各种原因引起的ST段异常比较困难，心电图分析报告应根据患者的年龄、性别对ST段异常改变进行定性描述对ST段压低超过0.1mV者，应加以标明还应结合患者其他心电图的异常改变和临床情况，提出可能引起ST-T异常改变的一种或多种原因1、ST段异常32评价ST段抬高时，应依据基于大样本人群观察资料得出的参考值，根据年龄、性别、种族等进行分析，将其整合在心电图机的自动分析系统中，尽量避免对心肌缺血损伤、心肌梗死和心肌炎做出错误诊断2、T波异常33I、II、aVL、V2～V6导联T波振幅T波倒置：－0.1~－0.5mVT波深倒置：－0.5~－1.0mV巨大倒置T波：－1.0mVT波低平：T波振幅低于同导联R波振幅的1/10T波平坦：T波振幅在0.1～－0.1mV，而I、II、aVL导联R波振幅0.3mVT波异常34建议：心电图报告中应描述T波形态的异常，识别相关的ST段改变，并说明上述改变的原因或将其归类为不确定性T波异常T波电交替：T波振幅呈逐搏交替性改变。典型的可识别的心电图T波电交替属于毫伏极。T波电交替预示潜在的心室复极不稳定，是恶性心律失常的预测指标之一，但即使高危患者，静息状态下也可不出现，需要进行负荷试验（运动、药物负荷），并需要特殊的设备和分析软件。3、U波异常35V2、V3导联U波最显著，而肢体导联不明显U波振幅约为0.33mV或T波振幅的11%U波具有频率依赖性：心率95bpm时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65bpm者中约90%可出现U波V2～V5导联U波倒置属于异常建议：心电图报告应描述U波倒置、U波与T波融合，或U波振幅大于T波振幅4、QT间期36QT间期是QRS起点至T波终点的时间间期。单导联描记的心电图，取最长的QT间期，通常出现在V2、V3导联但如果V2、V3导联比其他导联长40ms以上，可能测量有误，应结合其他导联确定QT间期值鉴于QT间期延长的重要临床意义，需要对心电图机自动分析系统测量的QT间期延长进行人工测量证实建议：多导联同步描记心电图，显示一段排列和叠加的心电图，有助于明确QT间期测量的起点和终点，以更准确地测