医院门诊药房社会化政策实证分析

1中国卫生经济学会第五批招标课题医院门诊药房社会化政策实证分析中标学会：陕西省卫生经济学会课题负责人：刘兴军课题主要研究人员：王良钺、倪晓莉、杨晓玮课题报告执笔人：高建民2003年9月20日2医院门诊药房社会化政策实证分析陕西省卫生经济学会国务院在医疗体制三项改革2002年工作意见中提出：加快医药分开改革，切实落实医院药品收支两条线管理措施，加快进行医院门诊药房改为独立核算、照章纳税的药品零售企业(简称医院门诊药房社会化)的工作。改革医院门诊药房管理模式有哪些利弊、实施过程中可能存在哪些问题、是否能达到预期目的？研究报告如下。一、改革医院门诊药房管理模式的背景1、我国医疗机构现行的“以药养医”的弊端，是加速改革医院门诊药房管理模式的主要原因。我国医疗机构“以药养医”的补偿机制形成于50年代，当时国家把医疗卫生事业定性为福利事业，医疗机构的医疗服务价格较低，入不敷出，其亏损部分主要依靠药品差价和国家财政拨款予以补偿。80年代以来，国家财政补助对医疗机构医疗支出所占的比例越来越小，随着医疗技术的快速发展，物价水平的不断上涨，医疗成本也越来越大，医疗服务价格又未及时调整到位，在这种情况下，药品差价成了医疗机构补偿医疗亏损的重要途径。于是医疗机构将其经济效益的重点放在药品加成收入上，采取增加“明扣”、“暗扣”等多种手段，提高医院的经济效益，使药品收入在医疗机构的收入中所占比例不断增加。这种“以药养医”补偿机制，给医疗市场带来了多方面的问题：(1)误导了医疗机构的经营方向，严重影响了医疗机构的信誉。医疗机构过分依赖药品收入，使“大处方”现象很难控制。（2）诱导药品市场中的不正当竞争，药品回扣3风盛行。个别医生经常不是根据病情需要，而是根据药价高低开药，既增加了患者的经济负担，又造成药品的浪费。（3）造成卫生资源的浪费，一方面是国家对卫生机构投入的比例不断减少，另一方面是医药费用的过快增长、国家财政负担越来越大。从我们对陕西省具有代表性的11家三级医院和7家二级医院1999年至2001年三年的财务报表综合分析来看，药品收入分别占医院总收入的47.77%和44.13%。（见表1-2）表1陕西省11家三级医院1999-2001年平均收支和结构状况项目1999年2000年2001年平均值结构总收入81,673,24188,522,907101,159,12890,451,759财政补助4,464,6094,767,8196,888,3155,373,5815.94%医疗收入33,436,35538,972,93844,633,01939,014,10443.13%药品收入40,993,33042,832,95245,789,07843,205,12047.77%其中：门诊收入15,631,18116,005,52716,964,46816,200,39237.50%其他收入2,778,9472,471,0413,813,2333,021,0743.34%总支出71,994,59186,622,22095,675,32684,764,046医疗支出39,129,85245,832,94952,474,85145,812,55154.05%药品支出37,597,35839,462,50340,560,55039,206,80446.25%专项支出924,134990,2682,111,2681,341,8901.58%其他支出350,992336,495528,657405,3810.48%收支结余9,678,6501,900,6875,483,8025,687,713其中：医疗结余-5,693,497-6,860,011-7,841,832-6,798,447药品结余3,395,9723,370,4495,228,5283,998,3164表2陕西省7家二级医院1999-2001年平均收支和结构状况项目1999年2000年2001年平均值结构总收入10,832,33811,485,51313,205,38411,841,078财政补助825,3691,073,1381,365,5921,088,0339.19%医疗收入4,215,5474,965,5855,573,6184,918,25041.54%药品收入5,220,4344,801,7335,654,6565,225,60844.13%其中：门诊收入2,105,5531,973,4602,297,0082,125,34040.67%其他收入550,986449,833527,687509,5024.30%总支出10,151,97411,406,72513,175,50311,578,067医疗支出4,910,6076,312,3627,453,9746,225,64853.77%药品支出5,032,6034,679,1925,375,8925,029,22943.44%专项支出199,150353,071290,857281,0262.43%其他支出9,61462,09854,77942,1640.36%收支结余680,36478,78829,881263,011其中：医疗结余-695,060-1,346,777-1,880,356-1,307,398药品结余187,831122,541278,764196,379表32002年卫生部门综合医院收入与支出项目中央属省属省辖市属地辖市属县属合计平均结构平均每所医院总收入44,54619,3676,6292,2841,3863,715其中：业务收入42,09118,0405,9422,0951,2593,39391.33%医疗收入21,2179,0452,9691,0166181,68445.33%药品收入19,7668,5782,8371,0105951,61643.51%其他收入1,1084181366846932.49%平均每所医院总支出42,73018,2566,4142,1561,3293,551其中：业务支出41,81517,7386,0702,0891,2583,40295.81%医疗支出24,11110,0363,5121,1957111,94654.80%药品支出16,9747,5392,4798675281,41239.77%其他支出730164792719441.24%收支结余1,8161,11121612857164其中：医疗收支结余-2,895-991-543-178-93-262-159.63%药品收支结余2,7921,03935814367204124.45%统计范围：4488个卫生部门综合医院。单位：万元同时，从卫生部统计信息中心公布的《2003年中国卫生统计提要》中可以看出，全国范围内中央属、省属、省辖市属、地辖市属、县属五级医院的药品收入也分别占其总收入的43.51%，足以说明医院对药品收入的依赖是医疗行业普遍存在的问题。（见表3）2、医院在药品销售中的主导地位5目前我国药品销售的主渠道仍然是医院药房。医院客观上成为最大的买方(对医药企业)和卖方(对患者)，这在很大程度上形成药品市场的垄断。我们通过对陕西省5家大、中型药品经销企业进行调查，结果如下图所示：销售95%直销5%批发70%零售30%零售100%零售100%医疗市场本身存在供需双方的信息不对称、供方诱导需求和医疗价格对医疗消费的弱弹性等特点，医院主导着药品买方、卖方市场，可以给药品生产流通领域形成较大的反作用力。目前药品生产流通秩序混乱和虚高定价的问题仍较严重，采取医院门诊药房与医院剥离的管理模式只是解决问题的途径之一。二、改革医院门诊药房管理模式的积极作用1、改革医疗机构“以药养医”的补偿机制，促使医院把工作中心放在提高医疗技术、改善服务质量方面医院门诊药房从医院分离出来，可以有效切断医院与买卖药品之间的经济利益联系。由于医院药品收入占医院业务收入比例的减少，医院靠“以药养医”的力度将会降低。促使医院把工作重点放在“以病人为中心”提高医疗服务方面，通过提高医疗技术和服务质量，在医疗市场中竞争发展。国家可通过对医院门诊药房征收税款，增加对医院药品生产企业药品经销企业患者6医疗机构的财政补助，真正落实医院医药分开、药品收支两条线的政策。2、打破医院药品销售的主导地位，建立公平、公正的药品市场医院门诊药房改为独立核算、照章纳税的药品零售企业后，其流通环节和相互关系如下图所示：销售100%信息反馈信息反馈零售100%用药指导处方医院药品销售垄断地位的消除，将与其他社会药店处在同一起跑线上进行竞争。消费者也可由被动地、单一的在医院门诊取药，变为凭处方到社会所有零售药店自主选择合适的药品。这样，对建立公平、公正、具有竞争力的药品市场将起到积极作用，并能促使药品价格降低，从而使药品价格趋于合理。3、消除药品流通过程中的不正之风医院门诊药房与医院剥离后，医药生产、流通企业就不用再到医院搞公关。医院门诊药店作为独立的经济实体，力争降低销售成本，提高经济效益，成为其生存的必然选择。药品生产企业现在的高回扣策略在医院的力度将大打折扣，对消除药品流通过程中的不正之风将起到一定的促进作用。三、改革医院门诊药房管理模式可能产生的问题医院药品生产企业药品经销企业门诊患者71、医院门诊药房剥离后难以抑制药品回扣问题医院门诊药房的剥离在切断医疗机构与药品经销企业之间的经济利益联系将会产生有一定的作用，但很难完全切断医生与药品经销企业之间的经济利益关系。药品生产企业为增加经济效益，把“工作”重点放在了部分医师身上。医药代表通过医师开处方，送回扣的手段来促销。从目前的管理体制来看，尚无较好的方法完全解决医生收受处方回扣的问题，但通过医院内部的纪律约束和对处方的审查，在一定程度上对医生拿处方回扣起到制约作用。如果门诊药房剥离成为零售药店，与医院无任何隶属关系，医院对医师拿处方回扣的制约力度将会降低。但是，从企业的角度来看，其主要目的就是追求经济利益。一方面，药店不愿销售一些利润少、销量小的药品，就可能会出现医院需要用的药品，而药店则供应不上的情况；另一方面，为了增加药品的销售收入，药店也会采取“按医生处方量给回扣”的促销手段，对此现象医院将更难控制。2、由于药品收入的下降，对医院要增加补偿的问题门诊药房从医院剥离，势必将产生对医院的经济影响问题。医院药品收支结余部分，是医院医疗服务亏损的主要补偿来源之一。根据2002年《陕西省医疗服务成本测算研究报告》所提供的数据（表4）和陕西省卫生厅《关于规范理顺调整陕西省非营利性医疗机构医疗服务价格方案的说明》可以看出，陕西省医疗服务项目价格改革以后，医院每门诊挂号和诊查平均收费标准为5元，是平均成本8.8元的56％。医院每住院床日平均收费为29元，是平均成本58.7元的50％8左右（每门诊挂号、诊查收费和每住院床日收费中均不含检查费、治疗费、手术费、药品费等其它收费）。以上医疗收费不足部分，就是靠医院药品收入的加成部分和国家财政补助来补偿。表4陕西省各级测算医院每门诊诊次成本和每床日成本平均值单位：元医院级别三级医院二级医院一级医院平均值每诊次成本13.657.225.538.80每床日成本76.9543.8855.1258.65另外，我们从医院门诊药房剥离前后，医院医疗收支结余和药品收支结余变化情况来进行分析(表5-6)。表5陕西省11所三级医院收支结余率分析表结余额结余率结余额结余率业务收支结余-2,800,131-3.10%-4,299,499-5.79%-2.69%医疗收支结余-6,798,447-7.52%-6,798,447-9.16%-1.64%药品收支结余3,998,3164.42%2,498,9483.37%-1.05%其中：门诊药品结余1,499,3681.66%住院药品结余2,498,9482.76%2,498,9483.37%0.60%剥离前剥离后项目结余率差额表6陕西省7所二级医院收支结余率分析表结余额结余率结余额结余率业务收支结余-1,111,019-9.38%-1,190,886-12.26%-2.87