医院麻醉药品管理常见问题解析

医院麻醉药品管理常见问题解析海南省人民医院药剂科林慧2012年11月3日基本概念麻醉药品是指具有依赖性潜力，不合理使用或者滥用可以产生身体依赖性和精神依赖性（即成瘾性）的药品、药用原植物或者物质，包括天然、半合成、合成的阿片类、可卡因、大麻类等。•麻醉药品与麻醉药的区别0.0030.0080.110.130.160.190.220.310.410.490.70.3400.10.20.30.40.50.60.70.8109419891999200020012002200320042005200620072008人均（mg)使用现状-中国吗啡人均医疗消耗量（mg)中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%2009年医用吗啡消耗量占全球的2%中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距自然属性下，非正常需要而强迫性寻求，失去临床治疗意义，则称为毒品自然属性下，严格管理，合理使用。具有一定的临床治疗价值药品：DRUGDRUG60～70万VS4/11882加强麻醉药品和精神药品管理的目的•保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。—《条例》第1条管得住用的上麻醉药品、精神药品相关法规法律《中华人民共和国药品管理法》全国人大2001年12月1日法规《中华人民共和国药品管理法实施条例》国务院2002年9月15日《麻醉药品和精神药品管理条例》国务院2005年11月1日行政规章《麻醉药品、精神药品处方管理规定》卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》卫生部2005年11月14日《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》卫生部《关于医疗机构购买、使用麻醉药品和精神药品有关问题的通知》卫生部、SFDA《关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知》卫生部指南《麻醉药品临床应用指导原则》卫生部2007年《广东省“癌痛规范化治疗示范病房”建设指南》广东省卫生厅2011年医院麻醉药品管理常见问题一、制定过严的处方限制政策，阻碍临床正常合理使用二、品种、规格不全，不能充分满足临床需要三、麻醉药品计划供应---临床断药问题一：制定过严的处方限制政策一、处方量的限制1、每张处方限定盒数2、每张处方限定规格3、每张处方限定天数缩短（3天、7天）二、处方权的限制有些医院规定，主治医师以上方有麻精药品处方权举例1吗啡用量无极限VS每张处方限定盒数。结果：发生一些退处方的情况。举例2：控缓释制剂可以处方15日VS每张处方限定天数缩短结果：晚期癌症患者需要多次反复就医，生活质量得不到最好的保证。问题一：制定过严的处方限制政策可能原因：担心麻醉药品“成瘾”对麻醉药品管理政策更新关注不够担心因管理不严造成流失犯错误问题一：制定过严的处方限制政策身体依赖性(physicaldependence)亦称生理依赖性是反复用药造成的一种机体适应状态停药后出现戒断症状（特点：特征性、反跳性、出现时间与所依赖药物的作用时间相关耐受性（特点：作用强度减弱，作用时间缩短）•主要表现为担心成瘾精神依赖性(psychicdependence)亦称心理依赖性,为体验药物的特殊精神效应而产生的一种强迫寻药、用药行为和强烈的心理渴求。是造成药物滥用的药理学基础。特点：一旦产生，难以祛除；产生与否与个体精神状态和用药目的相关癌症疼痛及长期使用阿片类药物镇痛的成瘾性发生率（1）调查12000例使用阿片类药物的患者，发现只有4例产生精神依赖性，占0.033％。说明慢性癌痛患者长期使用阿片类药物镇痛的成瘾性发生率约为3／10000，属于低发生率---PorterJ,JickH,1980（2）24000例使用阿片类药物止痛(无药物滥用史)的患者，发现只有7例成瘾，占0.029％---FriedmanDP,1990担心成瘾WHO自1992年发布癌症三阶梯镇痛指导原则以来，全球吗啡医疗消耗量呈上升趋势。20世纪80年代全球吗啡医疗消耗量在2.2吨左右，而进入90年代全球吗啡医疗消耗量达22吨左右。然而，在全球阿片类药物消耗量明显增加的同时，并未增加阿片类药物滥用的危险。担心因管理不严造成流失犯错误担心成瘾阿片类药物发生医源性成瘾是非常少见的长期使用阿片类药物也是安全的不能把戒断症状和耐药现象与药物成瘾混为一谈十、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过３日用量；控缓释制剂处方不得超过７日用量。十一、第二类精神药品处方一般不得超过７日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。十二、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过３日用量；其他剂型处方不得超过７日用量。《麻醉药品、精神药品处方管理规定》----2005.11.14对麻醉药品管理政策更新关注不够《处方管理办法》----2007.2.14对麻醉药品管理政策更新关注不够第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。麻醉药品管理与临床需求的平衡国际禁毒公约的两条宗旨：1、禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品——严格的禁2、确保麻醉药品的医疗应用和科研需要。——足够的用麻醉药品保持最佳平衡限制供应保护个人和社会免受毒品危害互相补充而不是互相排斥确保缓解患者的疼痛担心因管理不严造成流失犯错误担心因管理不严造成流失犯错误《麻精药管理条例》第39条具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求问题二、品种品规不齐全临床需要多品种的阿片类药物VS医院对药品品种数量的严格控制结果：临床可供选择的品种不够，部分对现有阿片类药物耐受的患者止痛效果不佳。临床需要多规格的阿片类药物VS一品两规结果：医院的阿片类药物规格不全，临床无法滴定或大剂量患者的剂量调整和服用极不方便。品种品规不齐全可能原因：一、对癌痛治疗认识不足二、担心管理麻烦而人为造成麻醉药品品规不全对疼痛治疗认识不足癌症疼痛治疗工作的重要性癌症疼痛常见疼痛发生率：初诊癌症25%晚期癌症60％-80％，其中1/3重度疼痛癌症疼痛严重影响生活质量极度不适；焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退，干扰日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量对疼痛治疗认识不足•2001年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本权利”•2002年第10届IASP大会与会专家达成共识–慢性疼痛是一种疾病–长期的疼痛刺激可以促使中枢神经系统发生病理性重构，使疼痛疾病的进展愈加难以控制–慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参与正常的生活和社交活动三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度对疼痛治疗认识不足基本原则：1、按阶梯给药2、口服给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节能够按照WHO三阶梯止痛原则要求提供必要的药品；提供至少3个品种不少于2个规格（包括速效吗啡、羟考酮缓释片）阿片类止痛药物，以及纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物，并能够按照处方调配药品，以保证阿片类药物渠道通畅、足量供应临床合理应用，不得限制阿片类药物单次剂量及门诊取药患者获得控缓释制剂15日用量。《癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）》——卫生部医政司对疼痛治疗认识不足阿片药物临床需求•临床既需要最小剂量的阿片类药物比如10mg吗啡、2.5mg芬太尼、10mg羟考酮•同样需要大规格的阿片类药物比如30mg或更大规格的吗啡、20mg或者更大规格的羟考酮•临床既需要控释片、同样需要即释片比如10mg的吗啡对疼痛治疗认识不足院内三级止痛药物配备分类通用名商品名轻度疼痛阿司匹林拜阿司匹林口服（乙酰水杨酸）止痛氨酚伪麻美芬/氨麻美敏片日夜百服宁药物布洛芬芬必得片吲哚美辛肠溶片----科洛曲片含曲马多、布洛芬等成份院内三级止痛药物配备分类通用名商品名中度疼痛口服止痛药曲马多缓释片奇曼丁氨酚双氢可待因路盖克氨酚曲马多及通安氨酚羟考酮泰勒宁分类通用名商品名规格限量重度疼痛口服止痛药物盐酸羟考酮控释片奥施康定10mg/粒15天40mg/粒硫酸吗啡控（缓)释片美施康定10mg/粒30mg/粒芬太尼透皮贴多瑞吉4.2mg/贴8.4mg/贴盐酸吗啡片----10mg/粒7天院内三级止痛药物配备问题三：麻醉药品计划供应——临床断药海南第三条医疗机构购买麻醉药品实行按剂型分类管理制度。即医疗机构购买麻醉药品注射液实行“计划”制管理，购买麻醉药品其它剂型实行“备案”制管理。麻醉药品实行按剂型分类管理制度《医疗机构麻醉药品、一类精神药品供应管理办法》——《医疗机构麻醉药品、一类精神药品供应管理办法》第四条医疗机构购买麻醉药品注射剂应于每年10月底之前将下一年度的购用计划表麻醉药品实行按剂型分类管理制度县（含县）以上药品监督管理部门须于每年1月底之前将辖区内批准的医疗机构麻醉药品注射剂年度购用计划通知各医疗单位，同时抄送麻醉药品经营单位。医疗机构因医疗需要追加或减少年度麻醉药品注射剂购用计划时，应在当年5月底前报所在地县（含县）以上药品监督管理部门批准后，方可购用。《医疗机构麻醉药品、一类精神药品供应管理办法》第五条麻醉药品实行按剂型分类管理制度《医疗机构麻醉药品、一类精神药品供应管理办法》第六条医疗机构于每年1月底之前应将上一年度购买的麻醉药品、精神药品品名、规格、数量报县（含县）以上药品监督管理部门备案麻醉药品实行按剂型分类管理制度关于麻醉药品计划供应制下保证临床用药的思考关注麻药计划使用情况，及时增补麻药申购计划促进麻药计划供应向备案制供应转变总结•转变观念-麻醉药品是医疗实践中不可缺少的一类药品-帮助癌症患者解除病痛是我们应尽的责任•加强对麻醉药品管理政策的了解是做好麻醉药品管理工作的前提•-保证各项政策的贯彻和实施,中央-地方-医疗单位保持一致,不人为制定限制政策总结•保持合理使用和防止非法滥用的平衡是医疗机构麻醉药品管理的根本原则•充分满足临床镇痛需要和防止非法流弊是麻醉药品管理工作的目标,缺一不可