中医药联合疗法治疗痤疮的临床应用及推广

摘要目的：针对脓疱型痤疮（湿热证）采取内外兼治的中医药联合疗法，选用复方黄柏液湿敷联合三皮消痤汤及火针治疗，与我院自制的“中药祛痘面膜验方”对照，对治疗前后的疗效积分及综合疗效进行评定，客观评价复方黄柏液的安全性及疗效，以期为临床提供简、便、廉、验的中医治疗方法及药物。“中药祛痘面膜验方”疗效确切，但面膜倒模技术需专业人士操作，面膜粉的制备需专业设备，不利于基层医院应用及推广，目前亟需一种可替代的中成药制剂。本次研究充分发挥中医药传统特色治疗优势，对中医药联合疗法治疗痤疮的临床应用及推广意义重大。方法：本课题采用随机对照的方法进行临床研究，共有106例符合纳入标准的脓疱型痤疮（湿热证）患者入组，签署知情同意书，并随机分为治疗组和对照组。治疗组火针治疗后予复方黄柏液（山东汉方制药有限公司）湿敷，以4层无菌纱布浸透药液敷于患处，每天一次，每次20分钟；对照组火针治疗后予中药面膜倒模法，外敷中药祛痘面膜验方，每周一次。两组均需口服“三皮消痤汤加减”（免煎颗粒），疗程均为4周。于治疗前、治疗后分别记录疗效积分、全身及局部不良反应，借助统计学软件，进行疗效评定。结果：①两组治疗前后分别对皮损数量、皮损肿痛、皮肤油腻、皮损颜色等疗效指标的积分进行组内比较，除对照组囊肿积分比较P＞0.05，差异无统计学意义，其余各项指标积分比较P均0.05，差异有统计学意义，说明对照组除了对囊肿数量无明显改善外，两组对脓疱型痤疮（湿热证）在皮损数量、肿痛程度、油腻程度、皮损颜色等方面均有明显改善。②两组治疗后综合疗效组间比较，治疗组总有效率为90.38%，对照组总有效率为88.00%，P0.05，差异无统计学意义，说明两组在综合疗效方面无差异；③两组治疗后各项疗效指标的疗效指数组间比较，肿痛程度比较，P=0.047＜0.05，差异有统计学意义，说明复方黄柏液在缓解肿痛症状方面优于中药祛痘面膜验方。其余7个主要疗效指标的疗效指数，P均＞0.05，差异无统计学意义，说明两组对皮损数量、油腻程度、皮损颜色等方面疗效无差异。④治疗组有2例自觉面部皮肤干燥，轻微紧绷感，无需处理可自行缓解，其余患者无明显不良反应，说明复方黄柏液外用安全可靠。结论：①复方黄柏液或中药祛痘面膜验方联合三皮消痤汤及火针，均能明显改善脓疱型痤疮（湿热证）患者的临床症状；②复方黄柏液在综合疗效方面与中药祛痘面膜验方无差异，在缓解肿痛症状方面优于中药祛痘面膜验方；③复方黄柏液是治疗脓疱型痤疮（湿热证）有效的外用制剂，无严重不良反应发生，外用安全性高，值得临床推广应用，但需要做进一步的大样本量研究。关键词：复方黄柏液火针中药面膜脓疱型痤疮湿热证前言痤疮是发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于皮脂溢出部位[1]，根据皮损形态可分为脓疱型、丘疹型、囊肿型、结节型、萎缩型、聚合型6类[2]。脓疱型痤疮是其中较重的一型，以脓疱、炎性丘疹为主要皮损表现，呈慢性经过[3]。本病是皮肤科常见病，属于损容性疾病，易于反复发作。若治疗不当或用手挤压，往往遗留难以消退的疤痕，影响患者的美观和生活质量，甚至毁容，严重者可能导致心理疾患及社交障碍。因此，寻求安全有效的痤疮治疗方法日益受到人们的重视。痤疮的发病原因比较复杂，目前西医对其发病机制虽然有一定的认识，但尚未完全清楚。现多认为痤疮的发生与激素水平失衡、毛囊皮脂腺导管角化异常、遗传因素与环境因素、微生物促进炎症形成、免疫机制参与等因素有关。也有人提出油性皮肤、化妆品的使用、外源性激素类似物的摄入、辛辣食物敏感、摄入较多甜食、精神因素、月经不调、失眠、便秘等因素可能与痤疮的发生有关。目前西医治疗痤疮多选用抗生素类、维A酸类、激素类药物，虽然有较好的疗效，但存在副作用较大，长期用药易产生耐药性，停药后易复发等问题，故亟需寻求一种疗效确切但副作用小的治疗方法，传统中医中药独特的治疗优势被越来越多的患者发现并认可。痤疮属于祖国医学“肺风粉刺”的范畴，其临床表现与历代中医文献中记载的“酒刺”、“面粉渣”、“粉花疮”等类似。关于本病的论述最早见于《素问·生气通天论篇第三》指出外感“湿”“风”“寒”为主要病因，“郁”则总括其病机。《肘后备急方》指出好发年龄及部位，提出气盛阳旺致病，并于其后列举了本病的外治法及方药。南北朝《刘涓子鬼遗方》中首创治疗痤疮的外用膏方。《诸病源候论·面疱候》论及病因及形态特点。唐宋·王焘《圣济总录》中提出发病机理，表明本病的发生与风邪、体质相关。《外科大成》提出痤疮内服方“宜枇杷清肺饮”，外治法“用白矾末酒化涂之”，内外兼治，枇杷清肺饮至今临床仍常用。清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》对皮损特点的描述细致入微，内外治法方药兼备，其中颠倒散沿用至今。从古至今，历代医家对痤疮的认识逐步深入，对其临床表现、病因病机、治法方药均有一定的见解，但由于历史条件和社会条件的限制，其对痤疮的认识仍然是零散的、不成系统的，没有形成完整的理、法、方、药体系，需要我们进一步研究探索。中医治疗痤疮，除内服汤药，亦极其重视外治法。中药擦剂、面膜可直达病所，更快更好地发挥作用，火针、刺络拔罐、耳穴等疗法也通过疏通经络，祛邪解毒，调和气血，导邪外出等发挥治疗作用。我院自制的“中药祛痘面膜验方”临床运用已逾数十载，疗效突出确切，但面膜倒模技术需专业人士操作，面膜粉的制备需专业设备，不利于基层医院应用及推广，目前亟需一种可替代的中成药制剂。复方黄柏液是纯中药的外用复方制剂，由山东汉方制药有限公司生产，国药准字Z10950097，由连翘、黄柏、金银花、蒲公英、蜈蚣组成，具有清热解毒、消痈散结、通络止痛、祛腐生肌之功，用治一切疔疮肿毒属阳证者均宜，无论脓成、未成、已溃、未溃皆可。本次研究采取内外兼治的中医药联合疗法治疗脓疱性痤疮（湿热证）患者，以我院自制的“中药祛痘面膜验方”作对照，对治疗前后的综合疗效及中医症候疗效进行评定，客观评价复方黄柏液的安全性及疗效，以期为临床提供简、便、廉、验的中医治疗方法及药物。临床研究1研究目的本课题采用随机对照的方法进行临床研究，观察复方黄柏液湿敷联合三皮消痤汤及火针治疗对脓疱型痤疮（湿热证）的临床疗效。对照组为我院自制的“中药祛痘面膜验方”，临床运用已逾数十载，疗效突出确切，但中药面膜倒模技术较复杂，需专业人士操作，面膜粉的制备需专业设备，不利于基层医院临床使用及推广。本次研究采用内外兼治的中医药联合疗法治疗脓疱性痤疮（湿热证），通过记录患者治疗前后疗效积分、全身及局部不良反应，借助统计学软件，对治疗前后的综合疗效及中医症候疗效进行评定，客观评价复方黄柏液的安全性及疗效，以期为临床提供简、便、廉、验的中医治疗方法及药物。本次研究充分发挥中医药传统特色治疗优势，对中医药联合疗法治疗痤疮的临床应用及推广意义重大。2资料与方法2.1.患者来源及一般资料本次研究共有106名受试者入组，均来源于2014年9月～2015年2月成都中医药大学附属医院皮肤科门诊。按照本课题剔除和脱落标准，剔除1例，脱落3例，最终获得有效病例102例作为研究对象，其中治疗组52例，对照组50例。2.2痤疮的中西医诊断标准及中医辨证分型标准2.2.1西医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》2002年版，参考Pillsbury及国际改良痤疮分级法，赵辨所著《临床皮肤病学》第二版，制定诊断及辨证分型标准如下：临床轻重分级标准：②Ⅰ级（轻度）；②Ⅱ级（较轻中度）；③Ⅲ级（较重中度）；④Ⅳ级（重度）。2.2.2中医辨证分型标准参照《中药新药临床指导原则（试行）》2002年版。①风热证主症：粉刺居多，伴丘疹。次症：颜面潮红，鼻息热，可有痒或痛。舌边尖红，苔薄黄，脉浮数、脉数。②湿热证主症：皮肤油腻，丘疹、脓疱为主。次症：结节，口臭，尿赤，便秘，舌红，苔黄腻，脉滑。③瘀或痰凝证主症：结节、囊肿，色暗红，易反复发作，疤痕。次症：囊肿质硬，舌暗，有瘀点、斑，脉涩，属血瘀；囊肿质软，圆滑，苔滑腻，脉滑，属痰凝。④任失调证主症：女性，经前加重。次症：多发于口周、下颌，月经不调，小腹痛，脉弦。2.3纳入标准符合所有条件即可纳入：（1）临床诊断符合寻常痤疮的诊断标准，符合Pillsbury分级法的Ⅱ～Ⅳ分级标准，符合中医湿热证辨证标准。（2）年龄大于或等于18岁且小于或等于45岁。（3）无免疫或造血系统疾病，无内脏疾病。（4）一周内未外用相关药物。（5）愿意配合本次研究，签署了知情同意书，并且能按计划疗程坚持完成治疗。2.4排除标准（1）诊断不符合西医的诊断标准或辩证不符合中医辨证分型标准。（2）年龄＜18岁，或＞45岁的患者。（3）对研究药物过敏者。（4）妊娠或哺乳期；近一月内口服对免疫有影响的药物或一周内外用过相关药物。（5）合并免疫系统、造血系统、内脏疾病或精神病患者。（6）其它不符合纳入标准的病例。2.5剔除标准（1）误被纳入的不符合纳入标准的病例，或未按要求完成治疗的病例。（2）资料不完整，影响安全性判断或疗效判定。（3）治疗期间产生明显的不良反应。2.6脱落标准（1）治疗期间因意外事件无法坚持治疗者。（2）治疗期间不配合，依从性差者。（3）治疗两周以上对疗效不满意，患者要求退出，可以改用其它治疗方法。（4）治疗期间没有按照规定方案进行治疗，或合并使用与本病相关的其它疗法或药物，导致疗效无法判定。2.7技术路线选择脓疱型痤疮的患者不符合者排除湿热证诊断符合者选择符合纳入标准的病例106例签署知情同意书2.8临床资料2.8.1随机分组方法参照《卫生统计学》（方积乾主编）样本量计算公式N=[(Zα/2＋Zβ)σ/δ]2(Q1－1＋Q2－1)，依据完全随机对照设计要求，组间样本数相等或接近，则Q1=Q2=0.5，规定α=0.05、β=0.1，查阅相关文献估计σ=16ng/ml，估计δ=14ng/ml，计算出每组样本数约为44例，考虑试验中途失访者等因素，增加20％，依据完全随机对照分组结果，最终确定治疗组样本数54例，对照组样本数52例，总研究样本数确定为106例。【SPSS操作】在Functiongroup列表框中选择RandomNumbers，然后在FunctionsandSpecialVariables列表框中选择Rv.UNIFORM(?,?)中的(?,?)改为(0,1),→OK。2.8.2治疗方法2.8.2.1试验准备器材及药品盘龙细火针、酒精灯、碘伏、粉刺针、复方黄柏液、无菌纱布、医用棉签、中药祛痘面膜粉、蒸馏水、压舌板、桑皮纸、洗面奶、离子喷雾机（中山市金昀电器有限公司生产）、医用牙科倒模石膏、医用脱脂棉、头巾等。2.8.2.2治疗组（火针+复方黄柏液湿敷+中药口服）（1）嘱患者以洗面奶清洁面部皮肤，平卧于治疗床上，以头巾包好头发；（2）暴露面、胸、背等皮损部位，局部碘伏常规消毒；（3）选择阿是穴(局部皮损处)，左手持酒精灯,右手持盘龙细火针(直径0.5mm)在酒精灯外焰上烧至发白后,持针迅速垂直刺入皮损处；（4）以4层无菌纱布浸透复方黄柏液，稍稍拧至不滴水为度，嘱患者闭眼，敷于皮损部位，避开眼、鼻孔、口唇部位，轻按纱布与皮肤贴合不留缝隙，留药20分钟，去掉纱布。余黄柏液交予患者依上法自行湿敷患处，每天1次，每次20分钟；（5）操作要点及注意事项：①施针前一定要做好患者的安抚工作，避免患者因紧张、恐惧发生不必要的意外；②烧针是关键步骤，因此需在酒精灯外焰烧针至发白，温度越高，穿透力越强，痛感越小，否则于患者有损无益；③施针务求快、准、稳，要求定位准确，手法熟练，以免徒增患者痛苦，造成不必要的损伤。针刺深度以透过皮肤病变组织，深入至皮损中部为宜，不宜过深，以免损伤肌肤，一般控制在2mm内，使皮损通过高温碳化，达到干燥杀菌，迅速结痂的效果；④复方黄柏液湿敷应避开眼、鼻孔、口唇部位，嘱患者闭眼，避免药液不慎入眼，纱布大小形状可依据患者皮损部位酌情裁剪，务必使纱布与皮肤紧密贴合，不留缝隙；⑤施针后注意保护针孔，48小时内避免沾水，避免脏手触摸，结痂期勿用手抓，痂壳一周左右自行脱落，禁用手或其他器械自行挤压皮损。若痂壳脱落后皮损未完全消退，则依上法再次治疗。口服中药为“三