食管早癌2015指南

宁夏医科大学总院心脑血管病医院消化内科宁医大总院心脑血管病医院消化内科1中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识（2015年，北京）——中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协作组（张澍田）中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014年，北京）——中华医学会消化内镜学分会（李兆申）来源宁医大总院心脑血管病医院消化内科1流行病学发病率：8、5死亡率：6、4病理类型：鳞癌90%疗效：手术内镜下治疗早期85-90%85-95%中晚期6-15%——宁医大总院心脑血管病医院消化内科1定义食管鳞癌癌前病变的定义：根据细胞异型增生的程度和上皮累及的深度分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。ＬＧＩＮ指异型细胞局限在上皮下１／２以内，ＨＧIＮ指异型细胞累及上皮下１／２及以上。宁医大总院心脑血管病医院消化内科1定义早期食管鳞癌的定义：早期食管鳞癌是指局限于食管黏膜层的鳞状细胞癌，不论有无淋巴结转移（无淋巴结转移日本）。宁医大总院心脑血管病医院消化内科1定义早期食管鳞癌的定义：宁医大总院心脑血管病医院消化内科1筛查1.那些人应该筛查？2.用那些检查筛查？国内外无指南、40-60岁、风险评估胃镜、色素内镜、电子染色内镜不推荐使用上消化道钡餐检查、拉网细胞学检查进行早期食管鳞癌及癌前病变的筛查；病理组织标记物、肿瘤蛋白质组学等检查目前仅作为研究宁医大总院心脑血管病医院消化内科2筛查宁医大总院心脑血管病医院消化内科1筛查筛查流程图宁医大总院心脑血管病医院消化内科1诊断上消化道内镜检查结合组织病理学仍是食管鳞癌诊断的金标准。对于难以发现的病变则要依靠色素内镜以及电子染色内镜发现，然后靶向检查，通过组织病理学予以诊断。食管鳞癌的诊断还应对恶性程度、浸润深度以及有无淋巴结转移作出诊断宁医大总院心脑血管病医院消化内科1诊断普通电子胃镜1.做好胃镜检查前准备2.早期食管癌内镜下表现：（１）颜色的改变，可为斑片状发红或发白，边界欠清晰。（２）黏膜形态的改变，微隆起或凹陷，亦有完全平坦型，黏膜比较粗糙，可伴有糜烂或结节，质地比较脆或硬，触碰易出血。（３）血管纹理的改变，黏膜下血管模糊或消失。宁医大总院心脑血管病医院消化内科1诊断普通电子胃镜宁医大总院心脑血管病医院消化内科1诊断普通电子胃镜巴黎分型宁医大总院心脑血管病医院消化内科1诊断普通电子胃镜巴黎分型与侵犯深度有研究对３５０例浅表食管鳞癌进行了分析。发现９２％的０⁃Ⅰ型肿瘤侵及黏膜下层；９６％的０⁃Ⅲ型肿瘤侵及黏膜下层；８５％的０⁃Ⅱ型肿瘤局限于黏膜层；其中１５％的０⁃Ⅱａ型及０⁃Ⅱｃ型病变侵及黏膜下层所有０⁃Ⅱｂ型病变均为黏膜内癌宁医大总院心脑血管病医院消化内科1诊断色素内镜碘染色借助“粉色征或银色征”行进一步诊断和靶向活检原理：正常成熟非角化食管鳞状上皮细胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色，当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量减少甚至消失，因此碘染后相应部位呈淡染或不染区。方法：色素内镜检查常用碘溶液的浓度为1.2％～1.5％，喷洒碘溶液前宜应用链霉蛋白酶冲洗食管去掉表面的黏液自贲门向口侧喷洒至食管上段宁医大总院心脑血管病医院消化内科1诊断色素内镜碘染色级别判定及其内镜诊断标准：Ⅰ级为浓染区，比正常食管黏膜染色深，多见于糖原棘皮症；Ⅱ级为正常表现，呈棕褐色；Ⅲ级为淡染区，多见于ＬＧＩＮ或急慢性炎症；Ⅳ级为不染区，多见于浸润癌、原位癌和ＨＧＩＮ宁医大总院心脑血管病医院消化内科1诊断色素内镜宁医大总院心脑血管病医院消化内科1诊断电子染色内镜及放大内镜采用早期食管鳞癌放大内镜日本食管学会分型（ＪＥＳ分型）（１）Ｉｎｏｕｅ′ｓＩＰＣＬ分型（2）Ａｒｉｍａ浅表食管鳞癌微血管形态分型宁医大总院心脑血管病医院消化内科1诊断电子染色内镜及放大内镜IPCL：食管鳞状上皮内乳头状微血管袢宁医大总院心脑血管病医院消化内科1诊断电子染色内镜及放大内镜宁医大总院心脑血管病医院消化内科1诊断电子染色内镜及放大内镜Ａｒｉｍａ浅表食管鳞癌微血管形态分型１型为上皮下乳头内的细小的线形毛细血管，见于正常食管黏膜２型为略微膨胀扩张的血管，并且上皮下乳头内的毛细血管形状正常，主要见于炎性病变３型为口径不均的螺旋状血管，并且有挤压现象，排列不规则，主要于Ｍ１期癌和Ｍ２期癌４型表现为血管有重叠，不规则的分支状、网或无血管区（ａｖａｓｃｕｌａｒａｒｅａ，ＡＶＡ），主要见于Ｍ３期癌和浸润更深层的癌。宁医大总院心脑血管病医院消化内科1诊断电子染色内镜及放大内镜宁医大总院心脑血管病医院消化内科1诊断电子染色内镜及放大内镜背景着色（ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄｃｏｌｏｒａｔｉｏｎ，ＢＣ）：用ＮＢＩ＋放大内镜观察食管黏膜病变时，ＩＰＣＬ之间的食管黏膜上皮的着色情况。宁医大总院心脑血管病医院消化内科1诊断EUS推荐对可疑早期食管鳞癌予以ＥＵＳ，以评估肿瘤浸润的深度及周围淋巴结转移的情况，指导临床治疗方案的选择ＣＴ、ＰＥＴ⁃ＣＴ等影像学检查：不推荐使用上消化道钡餐检查行早期食管鳞癌及癌前病变的诊断，建议在ＥＵＳ检查前予以ＣＴ或ＰＥＴ⁃ＣＴ检查，评估是否需要行ＥＵＳ⁃ＦＮＡ来判断淋巴结转移情况。宁医大总院心脑血管病医院消化内科1内镜下治疗适应症：推荐内镜下治疗前评估为食管ＨＧＩＮ、Ｍ１期癌、Ｍ２期癌为内镜下治疗的绝对适应证；Ｍ３期癌、累及食管３／４周以上的上述病变为内镜下治疗的相对适应证禁忌症：①患者不同意；②患者不能配合；③有严重出血倾向者；④严重心肺功能异常不能耐受内镜治疗者；⑤生命体征不平稳者；⑥有食管静脉曲张或静脉瘤，无有效的出血预防对策者；⑦病变位于食管憩室内或波及憩室者；⑧术前评估有淋巴结转的Ｍ３及ＳＭ１期癌；⑨低分化食管鳞癌及未分化食管鳞癌。宁医大总院心脑血管病医院消化内科1内镜下治疗方法：一、内镜下切除技术内镜下切除术（EMR）：进一步演变透明帽法（EMRC）、套扎法（EMRL）、内镜下分片粘膜切除术（EPMR）、多环套扎黏膜切除术（MBM）内镜下粘膜剥离术（ESD）：进一步改进技术隧道式黏膜剥离技术二、内镜下非切除技术射频消融术（RFA）、光动力疗法（PDT）、APC、激光疗法、热探头、冷冻疗法宁医大总院心脑血管病医院消化内科1内镜下治疗宁医大总院心脑血管病医院消化内科1内镜下治疗并发症处理：1.出血：多在内镜操作过程中采用ＥＳＤ治疗的剥离刀或止血钳就能得到很好的止血效果。2.穿孔：穿孔率为０～６％，如在术中及时发现穿孔可用钛夹予以夹闭。3.狭窄：多数予内镜下气囊扩张治疗后可缓解；较顽固者，需反复内镜下扩张治疗或扩张后短期内放置可取出的全覆膜自膨式食管金属支架；内镜下喷洒于食管ＥＳＤ术后的创面，并应用球囊局部压迫使凝胶渗入创面。宁医大总院心脑血管病医院消化内科1内镜下治疗内镜治疗术后患者的处置：（１）当日禁食，可进水，次日可进流食，逐渐增加饭量；（２）给予黏膜保护剂，予以质子泵抑制剂抑酸治疗；（３）一般不用抗菌药物，当切除面积较大、患者年龄较大及免疫功能低下者可预防性使用抗菌药物宁医大总院心脑血管病医院消化内科1内镜下治疗出现以下情况建议追加内镜或外科手术：（１）切除标本侧切缘阳性者建议再次内镜下治疗或外科手术治疗。（２）有以下任意１条者均建议追加外科食管癌根治手术：①切除标本基底切缘阳性；②浸润至黏膜下层２００μｍ以上（ＳＭ２及更深）；③脉管侵袭阳性；④低分化及未分化鳞状细胞癌宁医大总院心脑血管病医院消化内科1内镜下治疗出现以下情况建议追加内镜或外科手术：宁医大总院心脑血管病医院消化内科1内镜下治疗早期食管鳞癌及癌前病变治疗后的随访：１．在治疗后的第１年每３个月复查１次，后续每年复查１次。２．每次胃镜复查应予以碘染色和（或）电子染色内镜仔细观察，发现可疑病变时予以活检行病理学检查；对于仅行内镜下切除治疗的Ｍ３、ＳM１期癌，每次复查应行颈部超声检查及超声内镜检查，注意有无淋巴结肿大。３．对于多发食管鳞癌及食管碘染色多部位不染色者异时性食管鳞癌发生率高，建议每６个月复查１次。４．对于随访过程中发现病变残留或局部复发以及新发病灶，可再次予以内镜下治疗，内镜下治疗失败者可追加外科手术治疗或放化疗。宁医大总院心脑血管病医院消化内科1内镜下治疗CASE：宁医大总院心脑血管病医院消化内科1内镜下治疗CASE：宁医大总院心脑血管病医院消化内科1内镜下治疗CASE：宁医大总院心脑血管病医院消化内科1内镜下治疗CASE：宁医大总院心脑血管病医院消化内科1内镜下治疗CASE：宁医大总院心脑血管病医院消化内科1内镜下治疗CASE：