口服降糖药物护理与胰岛素注射技术

口服降糖药物护理与胰岛素注射技术随着人口老龄化，人们生活方式和生活水平的改变，糖尿病患病人数正逐年增加。2007年全球有2.46亿糖尿病患者（IDF）预计2025年将有3.80亿糖尿病患者2型糖尿病已成为人类历史中最流行的疾病之一，并成为21世纪威胁人类健康的最主要的因素。口服降糖药物护理口服降糖药物的种类一、促胰岛素分泌剂1、磺脲类2、非磺脲类二、双胍类三、a-糖苷酶抑制剂四、胰岛素增敏剂一、促胰岛素分泌剂1、磺脲类此类药物通过作用于胰岛ß细胞表面的受体促进胰岛素释放。其降血糖作用上有赖于尚存在相当数量（30%以上）有功能的胰岛ß细胞组织。常用药物第二代格列本脲(优降糖、Glibenclamide、Glyburide)格列齐特(达美康、Gliclazide、Diamicron)格列吡嗪(美吡达、Glipizide、Minidiab)格列吡嗪控释片(瑞易宁、GlipizideXL)格列波脲(克糖利、Glibornuride、Glutril)格列喹酮(糖肾平、糖适平、Gliquidone、Glurenorm)第三代格列美脲(亚莫里、Glimepiride、Amaryl)适应症主要适用于胰岛ß细胞尚有一定分泌功能的2型糖尿病，与胰岛素联合用药治疗需用胰岛素治疗的2型糖尿病，可减少胰岛素用量。与其它口服降糖药合用2、非磺脲类其作用机理是直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，该药刺激胰岛素释放的作用是依赖血糖的水平（当血糖水平在3~10mmol／L时才有刺激作用）。代表药:那格列奈（唐力、Nataglinide、Starlix）瑞格列奈(诺和龙、孚来迪、Repaglinide)适应症经饮食、运动治疗未能达标的2型糖尿病，特别是对餐后高血糖者效更佳。二双胍类作用机理:促进外周组织利用葡萄糖;抑制葡萄糖异生;降低肠道葡萄糖吸收;改善胰岛素敏感性;降低血脂,抑制血小板集聚。常用药物二甲双胍（降糖片、格华止、迪化糖锭、美迪康、Metformin)每天2-3次，每次0.25-0.5g,饭后服苯乙双胍（降糖灵、phenformin)现已逐渐淘汰适应症1.肥胖的2型糖尿病患者2.磺脲类药物治疗未达到良好血糖控制者3.二甲双胍有助于血糖控制,减少糖尿病(1型或2型)患者的胰岛素用量4.可用于防止IGT发展为糖尿病三a-糖苷酶抑制剂作用机制：抑制小肠上皮细胞表面的a-糖苷酶而延缓碳水化合物的分解和吸收，降低餐后高血糖。阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖（倍欣）常用药物（二）适应症1、单独使用适用于餐后血糖升高为主的糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病2、可与磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂或胰岛素合用治疗1型或2型糖尿病3、早期糖尿病患者的低血糖治疗4、防止IGT发展为糖尿病四、胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）作用机理：增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。常用药物罗格列酮、吡格列酮常用口服降糖药简表类别代表药高峰浓度时间(h)药效时间(h)每片量(mg)剂量范围(mg/d)每日次数服用时间、方法低血糖护士关注磺脲类格列本脲(优降糖）2~610+~241.251.25~151~2餐前30分钟严重进餐、血糖情况格列吡嗪(美吡达)1~36~122.52.5~301~3餐前30分钟有进餐、血糖情况格列齐特（达美康）2~6243030~1201早餐前30分钟有进餐、血糖情况格列美脲(亚莫利)2.524121~61早餐前中、整片吞服有进餐、血糖情况格列吡嗪控释片瑞易宁6-122455-101早餐时有进餐、血糖情况类别代表药高峰浓度时间(h)药效时间(h)每片量(mg)剂量范围(mg/d)每日次数服用时间方法低血糖护士关注胰岛素分泌剂那格列奈（唐力）1.33~412060~720跟餐服进餐时有进餐、血糖情况瑞格列奈(诺和龙)15~6120.5~12跟餐服进餐时有进餐、血糖情况双胍类二甲双胍（格华止）5~6500250~15002~3餐前或餐后无进餐、血糖情况α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖(拜糖平)50100150~3003与前几口饭嚼碎无进餐、血糖情况伏格列波糖(倍欣)0.20.6~1.23与前几口饭嚼碎无进餐、血糖情况（噻唑烷二酮类罗格列酮（文迪雅）44~81~2与进食无关无血糖情况降糖药联合疗法的目的改善糖代谢改善ß细胞功能,延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态延缓,减少并发症的发生,减少病死率联合药物疗法的原则掌握特征:单一药物不能满意控制血糖联合作用机理不同的降糖药物发挥不同类药物的优点减轻不同类药物的不足之处提高药物疗效,增强药物安全性一般联合应用2种,必要时可用3种口服药物考虑费用---效果因素口服降糖药选用原则及注意事项1.初发DM病人,血糖不太高时应先经饮食、运动治疗,2周后血糖不达标者才应用药物治疗.2.体重偏低者首选磺脲类,肥胖者首选a-糖苷酶抑制剂或双胍类.3.餐后血糖增高为主者首选a-糖苷酶抑制剂和诺和龙。4.肥胖,胰岛素抵抗者首选胰岛素增敏剂.5.肾功能损害者首选诺和龙、糖适平、a-糖苷酶抑制剂.6.为提高患者依从性,可选长效口服药物,如格列美脲。7.药物的个体差异性较大,初治应从小剂量开始,特别是老年人.8.磺脲类宜餐前1/2~1h服,诺和龙宜餐前15~20分钟服,a-糖苷酶抑制剂宜餐中服,双胍类宜餐中或餐后服.9.孕妇禁用所有口服降糖药物.诊断生活方式干预+二甲双胍HbA1c≥7+基础胰岛素最有效+磺脲类最便宜+TZDs没有低血糖HbA1c≥7HbA1c≥7HbA1c≥7胰岛素强化+TZDs+基础胰岛素+磺脲类HbA1c≥7HbA1c≥7加基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类第一步第二步第三步持续生活方式干预和二甲双胍共识推荐高血糖治疗路径-二甲双胍贯穿始终DIABETESCARE.2006;29(8):1963-1972∗根据患者体重选择治疗方案超重、肥胖患者饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素正常体重患者饮食、运动、控制体重+加用以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂3个月血糖未达标2007年新版中国指南口服降糖药治疗流程:二甲双胍是超重、肥胖患者唯一的首选用药3个月血糖未达标3个月血糖未达标胰岛素注射技术胰岛素注射的管理第一部分专科内管理专科管理的要求1.了解胰岛素的基础知识2.熟练掌握胰岛素注射系统3.熟悉胰岛素的副作用4.家庭注射患者的指导5.做好职业防护胰岛素的基础知识胰岛素的类型•从峰值时间和作用维持时间进行划分:–超短效胰岛素（LA)–短效胰岛素–中效胰岛素–预混胰岛素根据胰岛素浓度分类–U-40：40单位/毫升，用于常规注射–U-100：100单位/毫升，常专用于胰岛素笔和胰岛素泵。胰岛素的类型类型速效短效中效长效开始时间20-40min30-120min2-6Hr6-14Hr达峰时间30-120min2-4Hr4-14Hr14-24Hr持续时间4-Hr6-8Hr16-24Hr18-36Hr常见类型优泌乐诺和锐优泌林R优泌林NPZI胰岛素的储存温度变化对胰岛素活性有重要影响未开封（2-8℃冷藏）使用中(室温25℃以下保存）（避免过冷过热）胰岛素的储存按剂型、种类分别放置，不可混放；开启时间和失效时间标示清晰；胰岛素笔芯必须专人专笔，一人一笔一芯一针头；制定专科内管理制度与使用规范。使用专科护理表格：胰岛素注射护理单；低血糖风险评估单；胰岛素笔自我注射护理单。胰岛素注射系统掌握三个关键环节：熟悉药物的起效时间使用正确的注射工具掌握注射部位皮肤的选择、轮换、间隔与观察胰岛素注射系统普通胰岛素注射器:玻璃制品塑料制品专用胰岛素注射器一次性胰岛素注射器笔式胰岛素注射器无针头胰岛素注射器胰岛素泵胰岛素注射系统–BD胰岛素注射器规格：1ml,直接抽吸注射–1ml普通注射器抽吸前需换算，0.1ml=4u–仅用于抽吸瓶装胰岛素（400u/10ml）胰岛素注射系统优伴笔胰岛素注射系统短效优泌林笔芯（HumulinR）短效胰岛素混合优泌林笔芯(Humulin70/30)30%短效胰岛素＋70中效胰岛素中效优泌林笔芯（HumulinNPH）中效胰岛素优泌乐25笔芯（HumalogMix25R）25％赖脯胰岛素＋75％精蛋白锌赖脯胰岛素胰岛素注射系统诺和笔胰岛素注射系统诺和灵®R笔芯(NovolinR)短效胰岛素诺和灵30R笔芯(Novolin30R)30%短效胰岛素＋70中效胰岛素诺和灵50R笔芯(Novolin50R)50%短效胰岛素＋50％中效胰岛素诺和灵®N笔芯(NovolinN)中效胰岛素来得时®预填充Optiset®胰岛素注射系统适用胰岛素：短效胰岛素速效胰岛素部分胰岛素在泵管道可能形成结晶和沉淀，使用前必须参照说明书。胰岛素注射部位的选择不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率手臂9mm75分钟85%腹部14mm60分钟100%大腿7mm90分钟70%15mm75分钟85%23mm60分钟100%14mm90分钟70%男性女性胰岛素注射部位的选择优先选择腹部皮下组织层较厚易捏起皮肤胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度、运动影响注射方便最不适合自我注射的部位是手臂•皮下组织较薄，易注射至肌肉层•自我注射时无法自己捏起皮肤•成人患者使用6mm针头无需捏起皮肤可安全使用，或由医护人员及家人协助注射大腿•避开大腿内侧•需要捏起皮肤臀部（不方便）•臀部的皮下组织层厚•无须捏起皮肤DiabetMed.1992Apr;9(3):236-9DiabetMed.1992Dec;9(10):915-20.不同胰岛素注射部位吸收速度不同（50%胰岛素吸收所需时间）胰岛素注射部位的选择与不同部位的吸收速度有关臀部155分钟大腿164分钟手臂141分钟腹部87分钟*BirthaHansen,etal.Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus.2006.2ndedition,page30-34胰岛素注射部位的选择短效胰岛素或速效胰岛素类似物理想的注射部位为腹部中长效胰岛素(例如睡前注射的中效胰岛素)或长效胰岛素类似物理想的注射部位大腿或臀部如果存在脂肪增生、皮肤移植或躯体残障（如关节炎、瘫痪等）可选择臀部代替大腿。*BirthaHansen,etal.Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus.2006.2ndedition,page52胰岛素注射部位的选择预混胰岛素或胰岛素类似物理想的注射部位为早晨腹部傍晚大腿或臀部*BirthaHansen,etal.Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus.2006.2ndedition,page52胰岛素注射部位的轮换不同注射部位间的轮换为确保胰岛素吸收速度一致，防止血糖波动，每天注射的时间及同一时间点注射的区域应相同。DiabetesCare1993;16:1592-1597.BirthaHansen,etal.Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus.2006.2ndedition,page34胰岛素注射部位的轮换注射部位的左右轮换1.左边一周，右边一周,部位对称轮换2.一次左边,一次右边,部位对称轮换同一注射部位内的区域轮换每次的注射点应距离3cm，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点注射点与注射点之间，距离约3cmDiabetesEduc.199