第七章 公共卫生监测

第七章公共卫生监测与疾病暴发调查《预防医学》目的要求•掌握：1.公共卫生监测的概念、目的、基本过程和评价指标2.疾病监测的几个基本概念和我国疾病监测体系的主要内容3.药物不良反应的概念，药物不良反应监测的概念和常用方法熟悉：1.传染病报告的流程2.药物不良反应因果关系评价•3.疾病爆发调查步骤•了解：公共卫生监测的发展简史药物不良反应报告的流程引言问题一：预防医学的主要任务是什么？“防制疾病、促进健康”问题二：通过什么方法达到主要任务制定和落实“策略和措施”流行病学监测（公共卫生监测、疾病监测）疾病防制策略和措施与公共卫生监测的关系第一节公共卫生监测概述公共卫生监测概念•（publichealthsurveillance）连续地、系统地收集疾病或其他卫生事件的资料，经过分析、解释后及时将信息反馈给所有应该知道的人（如决策者、卫生部门工作者和公众等），并且利用监测信息的过程。公共卫生监测三要素•连续地、系统地收集疾病或其他卫生事件资料，发现其分布特征和发展趋势；•对原始监测资料进行整理、分析、解释，将其转化成有价值的信息；•及时将信息反馈给所有应该知道的人，利用这些信息来制订或者调整防制策略和措施。缺一不可公共卫生监测发展简史•五个阶段：•萌芽期：17世纪，欧洲人开始利用死亡报告来研究居民的健康状况•雏形期：18世纪，欧洲使用生命统计的方法•形成期：美国，19世纪，WilliamFarr•完善期：60年代，第21届世界卫生大会•发展期公共卫生监测的目的•确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势•查明原因，采取干预措施•评价干预措施效果•预测疾病流行•制订公共卫生策略和措施公共卫生监测的目的•确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势•查明原因，采取干预措施•评价干预措施效果•预测疾病流行•制订公共卫生策略和措施公共卫生监测的目的•确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势•查明原因，采取干预措施•评价干预措施效果•预测疾病流行•制订公共卫生策略和措施[rʊ'bɪːələ]'væksɪːn'laɪst公共卫生监测的目的•确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势•查明原因，采取干预措施•评价干预措施效果•预测疾病流行•制订公共卫生策略和措施公共卫生监测的目的•确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势•查明原因，采取干预措施•评价干预措施效果•预测疾病流行•制订公共卫生策略和措施•WHO最初希望通过群体接种策略，增加人群疫苗覆盖率来消灭天花。•经过监测，高覆盖率不能明显阻止天花的传播。•改变策略，加强对天花病例的监测和采用环形接种。公共卫生监测的种类•疾病监测•与健康相关问题的监测行为危险因素监测、出生缺陷监测、环境监测、药物不良反应监测、营养和食品安全监测、突发公共卫生事件监测和计划生育监测等传染病监测非传染病监测传染病监测：WHO将疟疾、流行性感冒、脊髓灰质炎、流行性斑疹伤寒和回归热为国际监测的传染病。我国根据具体情况又增加了登革热，共6种国际监测的传染病。我国卫生部已把艾滋病列为国境检疫监测的传染病。各国的传染病监测规定的病种又各不相同。我国根据“中华人民共和国传染病防治法”将法定报告传染病分为甲、乙、丙三类共37种。疾病监测的种类非传染病监测：包括恶性肿瘤、心脑血管病、出生缺陷、职业病、流产、吸烟与健康、营养监测、婴儿死亡率监测、社区和学校健康教育监测、围产期监测、食品卫生、环境、水质和医学气象监测公共卫生监测的程序•建立监测组织和监测系统•公共卫生监测的基本过程•公共卫生监测系统的评价建立监测组织和监测系统•领导、决策机构（卫生部，卫生厅）•参谋、咨询机构（专家咨询委员会）•管理、监督机构（卫生行政部门有关司局、有关处）•执行、总结机构（各级CDC,CenterforDiseaseControl）•信息反馈和发布机构（CDC，卫生管理部门）公共卫生监测的基本过程资料收集：发病报告、死亡登记的资料；疾病流行及个案调查资料，病原（病毒PCR型别，抗原）和血清学监测资料（流感）疾病在三间分布的动态变化资料；社会学资料，人口学资料：（人口构成，各年龄段人口数）；气象学资料（灾害和疾病的关系，极端气候和疾病的关系，地震，厄尔尼诺现象）和生物学资料公共卫生监测的基本过程资料分析：（确定疾病自然史；发现疾病变化的趋势和影响分布的因素；确定疾病流行的薄弱环节；解释不同地区人口构成、出生和死亡频率；婴幼儿及孕产妇的健康指标）描述不同疾病的发病水平和人群图像以及城乡居民的死亡谱；反映重点人群计划免疫状况和血清抗体水平并对主要预防措施的经济效益和社会效益进行评价公共卫生监测的基本过程•信息反馈：纵向和横向反馈如WHO的“疫情周报”和美国CDC的“发病和死亡周报”中国疾病预防科学院的“疾病监测”•监测资料的利用公共卫生监测系统的评价•敏感性（sensitivity）•及时性（timeliness）•代表性（representativeness）•阳性预测值（positivepredictivevalue）•简便性（simplicity）•灵活性（flexibility）•可接受性（acceptability）第二节疾病监测被动监测下级单位常规上报监测数据和资料，而上级单位被动接收。主动监测根据特殊需要，上级单位亲自调查收集或者要求下级单位严格按照规定收集资料。常规报告指国家和地方的常规报告系统，如我国的法定传染病报告系统，其漏报率高和监测质量低是不可避免的。哨点监测根据某些疾病的流行特点，由设在全国各地的哨兵医生对高危人群进行定点、定时、定量的监测。•病例为基础的监测(case-basedsurveillance)：是指监测目标疾病的发病和死亡情况，收集每一例病例的信息。SARS监测•事件为基础的监测(event-basedsurveillance)：是指收集与疾病有关的事件的信息，以事件为单位报告，对疾病进行监测。突发公共卫生事件监测•人群为基础的监测（population-basedurveillance）以人群为现场开展工作，如我国的法定传染病报告系统、综合疾病监测网最基本、最主要的传染病监测系统全国疾病监测点监测•医院为基础的监测（hospital-basedsurveillance）主要是对医院内感染、病原菌耐药以及出生缺陷进行监测•实验室为基础的监测（laboratory-basedsurveillance）：主要是采取实验室检测手段对病原体或其他致病原因开展监测。•不但开展常规的流感病毒的分离工作，而且有信息的上报、流通和反馈制度流行性感冒监测疾病监测体系1、疾病监测信息报告管理系统2、重点传染病监测系统3、症状监测系统4、死因监测系统5、病媒生物监测系统6、健康相关危险因素监测系统•甲类和传染性非典和艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎、病人，携带者，疑似病人。2小时内上报。•其他乙类，伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾。24小时•丙类和其他传染病，24小时。•突发公共卫生事件，2，卫生行政部门，2，人民政府报告同时通过突发信息报告管理系统向卫生部报告。第三节药物不良反应监测DrugAdverseReactionSurveillance药物不良反应起源---新药的研究与评价以及不良反应监测的规范化建设，是以生命为代价的。•1880英国医学杂志报告了用氯仿麻醉导致病人突然死亡。•1890～1950年，欧洲和亚洲由于使用甘汞通便、驱虫和制牙粉，造成汞中毒，引起585名儿童死亡。•1900～1949年，欧美使用蛋白银消毒抗炎，造成100多万人银质沉淀症。1922年英国医学研究会报告用胂剂治疗梅毒引起黄疸。1922～1970年，许多国家使用氨基比林退热止痛，引起粒细胞缺乏，死亡超过2000人。1930～1960年，许多国家使用醋酸铊治疗头癣引起铊中毒，造成半数用药者死亡（超过１万人）。1935年前后，欧美等国约有１百万人应用二硝基酚减肥，结果造成１万人失明、９人死亡。1935年，欧、美、加等国使用非那西汀退热止痛引起肾损害和溶血，造成2000人肾病、500人死亡。•1937年，美国使用含二甘醇的磺胺醯剂抗菌消炎，引起肝肾损害，造成358人中毒、107人死亡。•1940年，许多国家使用硫代硫酸钠治疗风湿病、哮喘，引起约1/3用药者肝、肾、骨髓损害。•1954年，法国使用二磺二基锡治疗疥虫和粉刺，引起神经毒性、脑炎和失明，造成270人中毒、110人死亡。•1961～1962年，联邦德国等７个国家，给孕妇服用反应停止吐，导致成千上万个海豚式畸形婴儿。美国1994年统计o因ADR致死76,000例,是住院病人死因的第六位,前五位如下:o①心脏病743,460例•②肺病529,904例•③卒中150,108例•④肺炎101,077例•⑤意外90,523例•⑥ADR76,000例•据美国2002年统计,因ADR致死106000例,是死因的第四位,住院天数延长二倍,每年损失1360亿美金。•药物不良反应引起了各国的重视，加强药品不良反应监测方面的工作：•颁布药品不良反应监测工作的法规和指南、建立监察制度，完善药品不良反应报告系统，在居民中开展多种形式的宣传教育活动等•从此不少国家开始建立上市后药品不良反应监察报告制度。•反应停事件后，1968年，世界卫生组织（ＷＨＯ）制订了国际药品不良反应监察合作计划。最早参加国有德国、荷兰、瑞典、英国、丹麦、以色列、澳大利亚、新西兰。1970年又正式成立了WHO国际药品监察合作中心。•到2002年为止参加这项合作计划的成员国有71个，我国于1998年3月份加入该合作计划，成为第54个成员国。•不良事件/药物不良事件（adverseevent,AE/adversedrugevent，ADE）•不良事件是指治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，若发生于药物治疗期间则称为药物不良事件，但该事件并非一定与用药有因果关系。如果证明确有因果关系，则为药物不良反应。•不良事件与药物不良反应的关系AEADEADR用药期间因果关系药物不良反应概念药物不良反应（adversedrugreaction，ADR）一般指合格药物在正常的用法、用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。包括副作用毒性反应、特异质反应、过敏反应、致畸、致癌、致突变反应和依赖性等。这些反应不同程度地损害着人体健康，甚至危及生命。•不包括药物滥用和治疗错误。一定义•根据不良反应与药物的剂量关系分为：•1.量效关系密切型（A型增强型）•2.量效关系不密切型（B型奇特型）药物不良反应的分类量效关系密切型（A型增强型）•人们用药物治疗疾病总量是希望能得到预期效果，但有时由于药效学和药代动力学的差异而改变了药物应该发挥的药理作用。•在常规治疗剂量时药理学效应增强的结果，通常有剂量依赖性。•一般是可以预测的、发生率高，但死亡率低，如苯妥英纳血浓度超过20ug/ml可引起中毒。•阿托品引起口干。属过敏或特异性，与已知该药的药理学效应无关。一般难以发现，在具体病人身上谁会发生、谁不会发生难以预测，有时皮肤试验阴性也会发生，发生率低，但死亡率高，如变态反应，致癌致畸致突变等，如青霉素过敏，氯霉素引起再生不良性贫血等。量效关系不密切型（B型奇特型）二药物不良反应的监测•药物不良反应监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。为什么开展药物不良反应监测•临床试验仅可发现最常见的急性剂量依赖性不良反应，少见或罕见的不良反应只能在上市后监测中发现。•国外新药从研制到批准上市的成功几率约为十万分之一，我国获得批准的概率是国外的几十倍，因此上市后发生ADR的风险更大。•药物不良反应监测是发现药物新的和罕见的不良反应和药源性疾病的主要方法。严重不良反应是指哪些反应？•根据《药品不良反应监测管理办法(试行)》第13条规定：上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。•严重不良反应(seriousadversereaction)是指:–致死–危及生命–致残–丧失活动能力–以及导致住院或住院时间延长的反应。常用的药物不良反应监测方法•1、自