合理用药

合理用药——用药安全随着医药科技的飞速发展，新药研发的步伐亦日益加快，新药品源源不断面市。••据世界卫生组织统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品”仅316种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。何况还有10%的假药、50%无效的药品。药品对人类而言是一把双刃剑，可以防止疾病，同时也可因为不良反应危害人类。世界卫生组织统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为10~20%，5%因用药不当死亡，在全世界死亡人口中有1／3死于用药不当。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！在我国不合理用药占用药总数的11~26%。我国每年有5000多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有250多万，因此死亡者近20万！还有因滥用抗生素引起的中毒性耳聋上百万，药物瘾癖、致畸、致盲、肝肾损害、致细胞突变等药源性疾病的发病率已达30%！药物不良反应是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。1.药品不良反应1.1定义（WHO）药品在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能的正常用法、用量下，出现的有害的和意料以外的反应（除外无意或故意超剂量用药引起的反应和用药不当引起的反应）。1.2主要不良反应副作用、毒性反应、后遗反应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、致癌作用、致突变、致畸作用等。重点介绍以下几种不良反应1.2.1副作用•一种药物常具多种作用，在正常的用法和用剂量时出现与用药目的无关的反应为副作用。一般较轻微，多为可逆性的机能变化，停药后很快消失，例如阿托品作为术前用药（麻醉前），目的是抑制腺体分泌，但术后的肠胀气、尿潴留则成为副作用。注射后心悸、口干也是副作用。1.2.2毒性反应•是药物引起机体发生较严重的生理、生化机能异常或结构的病理变化的反应。毒性反应可发生在人体各组织、器官。毒性反应严重程度与药物剂量有关，剂量越大，毒性反应越强。药品毒性反应造成的机能障碍和器质性病变在停药后恢复较慢，有的终身不愈。例如氨基糖苷类抗生素对第8对颅神经的损害所致的听力减退或永久性耳聋。1.2.3变态反应（过敏反应）•是病人对药物的特殊反应。当药物或药物在体内的代谢产物成为抗原，引起人体内产生特异性抗体而发生的反应——可造成组织损伤、功能紊乱。主要表现为用药后皮疹、红斑、血管神经性水肿、哮喘、血清病综合症，甚至出现过敏性休克。•例如青霉素过敏反应。1.2.4药物依赖性•是因反复用一种药品引起的人体生理或心理对药品的依赖状态，表现为强迫性需要连续或定期用药的反应或行为。因反复用某药品后机体达到了一种适应的状态，停药后原有症状出现并出现戒断症状——不安、痛苦，甚至危及生命，麻醉药品用于镇痛时可发生。1.2.5继发反应•不是药品本身的效应而是间接结果。例如大量或长期使用广谱抗生素造成正常菌群失调而发生的二重感染（伪膜性肠炎、真菌感染）。1.2.6特异质反应•是个体对某些药物特有的异常敏感性引起。与药品的药理作用无关，和遗传有关。1.3药品不良反应分类•A型——与剂量相关的不良反应，剂量越大，不良反应越严重。停药后可减轻、消失。发生率高，死亡率低。•B型——与剂量不相关型不良反应，难以预测，发生率低，死亡率高。青霉素过敏反应。•C型——一般是在长期使用某些药物后出现，潜伏期长，没有明确的时间关系，难预测。例如致畸、致癌。1.4药品不良反应发生的频率分类•目前医学科学组织委员会推荐的标准。•十分常见≥10%不良反应发生为用药人数的10%或大于10%•常见≥1%＜10%•偶见≥0.1%＜1%•罕见≥0.01%≥0.1%＜1%•十分罕见＜0.01%•1.5为什么经过严格审批的药品，在质量检查合格、用法、用量正常的情况下，还会发生不良反应主要因为：•①用药者存在个体差异。不同的种族、民族、性别、年龄的人在遗传、新陈代谢、体内酶系统的活性方面有不同的特点。即使在同一个人，在肝、肾功能不同的功能及病理状态对药物的反应都存在差异。•②一种药物往往有一种以上的药理作用，不是治疗目的作用就可能成为毒副作用。•③药物相互作用可使机体对药物的反应发生变化（用二种以上药时）。•④有的不良反应在审批阶段难以发现。审批的依据是动物实验及临床试验结果，二者均有局限性。发生率低、潜伏期长的不良反应在审批时不可能发现，而是在应用中逐渐显现。1.6如何判断药品不良反应1.6.1根据用药后反应出现的时间顺序判断•①在用药后数秒钟~数分钟内发生——过敏反应。皮疹、灼热、胸闷、心慌、面色苍白、喉头紧塞、血压下降等。•②在用药仅数分钟~数小时内发生。固定性药物疹。多在皮肤粘膜交界处，痒、起疱、紫红。•③在用药后半小时~2小时内发生。恶心、呕吐、腹泻等。•④在用药后1~2星期发生。多形性红斑、剥脱性皮炎。•⑤停药后较长时间发生。链霉素等所致的耳聋常在停药6个月后发生，氯素等引起的再生障碍性贫血常在停药1年以上发生，而非拉西汀所致的肾、膀胱癌常在停药后数十年发生。1.6.2以具体症状的出现判断——受条件限制。•已了解药物不良反应，或有说明书对照，有专业书籍参阅。1.6.3以再激发现象判断——再次服一种药物出现过去出现过的反应。1.7发生药物不良反应后应采取的措施•即刻停药，向医药专职人员咨询，到医院就医，使用药物等及时排除已使用的药物并保护有关脏器。•向省市药品监督管理部门或药品不良反应监测中心报告。个人作一记录，避免再次发生。2.药源性疾病•指药物成为疾病因子引起人体局部组织或器官发生功能性或器质性损害的一系列临床征象，是药物不良反应在一定条件下产生的严重后果（仍是正常的用药方法和剂量，不包括超剂量用药或误服药品引起的中毒）。2.1常见的药源性疾病•药源性肝病（肝实质、间质、胆道、静脉系统、肿痛在内）、氯丙嗪、四环素等。•药源性肾病（肾实质、间质）。某些抗生素。•药源性血液病——再生障碍性贫血，血小板减少，溶血性贫血等。•有的药源性疾病与药物用量有关——蓄积在体内。可预测；有的与剂量无关，难预测；有的因长期用药致机体依赖或反馈性抑制所致——肾上腺皮质机能因长期使用皮质激素引起减退出现的危象。一些药物的抗生育作用（环磷酰胺、噻替哌、乙烯雌酚）3.药物不良反应及药源性疾病的预防•合理用药是预防药物不良反应、药源性疾病、用药安全有效的关键。3.1合理用药要求3.1.1有适当的适应症——符合医学原理用药3.1.2选择适当的药品3.1.3适当药品剂量及给药方法、时间、疗程3.1.4适当的观察。•治疗目的，预料的不良反应，定期检查、追踪4.安全使用抗生素的有关问题•抗生素应用广泛，不良反应占所有药品不良反应的1/3。4.1常见的不良反应•①毒性反应最常见，多因剂量过大，用时过长，对人体各系统均可损害。氯霉素——血液病，氨基糖苷类——第8对颅神经、肝、肾等。•②过敏反应几乎每种抗生素均可引起。青、链、先锋常见——药物热，皮疹，神经血管性水肿，胶原性疾病等。•③二重感染（菌交替症）。反复长期使用，尤以广谱抗药素所致，常见为金葡菌、真菌、肠道革兰氏阴性细菌感染。•④细菌耐药性改变——人体内外细菌均可出现耐药菌株。如结核杆菌耐药致全球结核病死灰复燃、痢疾杆菌长期肆虐人类的原因。4.2合理使用抗生素的原则•1.明确目的，选择有效抗生素最好根据细菌培养，药物敏感试验选定。•2.选择适当的给药方法、剂量、用药期限。•3.联合用药要慎重。通常一种抗生素则可达治疗目的，严重的感染可联合应用，二联即可。•4.预防性应用抗生素要严格控制，弊多利少。•5.一般感冒病毒性感染不使用抗生素——无用。不良反应发生则雪上加霜，对症治疗即可。•6.减少抗生素外用（皮肤、粘膜），易致过敏反应及耐药菌株产生。5.特殊人群的安全用药问题5.1老年人安全用药问题疾病较多，用药机会多5.1.1药品不良反应发生率高，并随年龄增高而增加•51~60岁14.4%•61~70岁15.7%•71~80岁18.3%•81岁以上24.9%5.1.2原因•①药代动力等改变，即药品的吸收、分布、代谢、排泄发生了变化，易于出现毒副反应。•②药效学改变，即药物有效血浓度及在特定部位出现的效应、作用强度、持续的时间均发生变化，易出现毒副反应。•③老人常患多科疾病，同时使用几种药品，各种药物不良反应均可发生，药物相互作用亦可出现不良反应。5.1.3老年人用药原则•①尽量避免多种药品同时用按疾病轻重缓急、用药的利弊确定治疗顺序及优先治疗的项目，在治疗过程中不断修订、调整用药。•②选择最合适的药物、剂量、疗程。•剂量多较青年人小。70岁减少30%，90岁仅用青年人剂量的1/2~1/3。•③给药途径以口服为主，静脉注射慎用。•④尽量不用损害肝肾的药物（四环素、氨基糖苷类抗生素），严密监测肝肾功能。•⑤不宜长时期用一种药物（除终身用药的慢性病）。•⑥不滥用药品。老年人常有头痛、关节痛等，慎用止痛剂，致胃乳头坏死、间质炎症、肾功能障碍。5.2妇女安全用药问题5.2.1孕妇安全用药•各器官机能及物质代谢巨大变化，各器官负担加重，孕期体内孕激素水平增高，抑制了肝脏对多种药物的解毒功能。孕早期的反应（呕吐、厌食等）致营养不足，孕晚期心、肝、肾负担更重，易受损害，易发生药物毒副反应机会增多，反应严重程度增加。•孕妇用药不当殃及胎儿，妊娠期最好不用任何药物。5.2.2孕早期（前3月内）•使用某些药物可致胎儿畸形、流产、死亡。抗癫痫药物、抗过敏药、抗凝药等。孕中晚期•用药影响胎儿生长发育。用四环素——四环素牙孕末期•禁用磺胺类药。噻嗪类利尿药、呋喃类药利血平、硝普钠等。孕全程•忌用巴比妥类药品、保泰粉、安定、利眠宁、安吡酮、四环素、氨基糖苷类抗生素、皮质激素、乙烯雌酚、抗甲亢药、奎宁类药品、睾丸酮、黄体酮（早期治疗先兆，流产可用）、维生素K。以上药品有的致胎儿畸形，有的引起出生后终身代谢障碍、器官功能异常5.3新生儿及儿童安全用药问题•新生儿（出生28天内）、婴儿、儿童各器官系统的结构、功能均不成熟、不完善，大多数药物的药代动力等及药效学与成年人有显著差别，药物的不良反应易于发生，加上酶量少活性低，肝灭活功能差，易发生药物毒性反应。肾脏发育未成熟，有作用的肾单位少，排泄药物能力低下，易致蓄积中毒。5.3.1小儿应用抗生素须注意的问题•小儿易于发生呼吸道、肠道感染，抗生素应用机会较多，要慎用。•①尽量使用窄谱抗生素。•②给药间隙不宜过长——代谢快。•③给药量不可简单地按成人量的几分之几，应按体重及体表面积计药（有公式）。•④给药方法：口服为主。•⑤服药呕吐后立即补足剂量。6.服药小常识6.1遵照医嘱，不随意加减剂量及服药次数6.2正确服用不同剂型药品•冲剂——加开水溶解后冲服。•胶囊——有软、硬及肠衣胶囊，均应整粒服用。•片剂——薄膜片、普通片可嚼碎或溶化后服。•肠衣片—不可嚼碎或溶化后服。•控释片、缓释片、多层片必须整片吞服，否则破坏结构，影响疗效。•泡腾片、咀嚼片——用水溶解或嚼碎后服，以增加吸收面积，见效快。6.3服药时间•一般按早、中、晚餐时间，分早、中、晚三次服用。•空腹服药——在餐前1小时服•餐前或餐后服——餐前、餐后半小时•睡前服——睡前半小时•中药溶剂或成药——一般早、晚空腹服6.4服药体位•坐或站位，不宜躺着服药。用开水至少100毫升以上送服。7.冬令进补•因人而异，辨证施治，医生处方•可用补膏、药酒、药膳•四忌：忌无虚滥补忌虚不受补硬补忌闭门留寇忌守药待康(全文完)