社区公共卫生服务项目工作指南

1第一章城乡居民健康档案管理一、基本概念（一）概述居民健康档案是按照一定规范记载居民健康信息的系统资料，可以真实反映居民的健康状况，是医生对居民进行卫生服务和健康管理的重要依据。居民健康档案应遵循“为用而建”的宗旨，建立健康档案是实施居民健康管理的第一步，医疗卫生机构的医生应该充分利用居民健康档案，如实记录居民每次接受医疗服务和公共卫生服务的情况，使健康档案成为居民生命过程中连续记录的综合性、个性化的健康资料。根据健康档案中的动态健康信息，可以分析、评估居民健康状况，辨识存在的危险因素，及时发现健康问题，制定、实施并调整干预计划或治疗措施，管理、维护居民健康，提高居民健康水平和期望寿命。一份规范化的居民健康档案，应体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”的要求。（二）居民健康档案的内容1.个人基本情况：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.居民家庭情况：包括家庭生活环境、家庭成员基本信息等，是实施以家庭为单位的居民健康管理和干预的参考资料。3.健康体检情况：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等，反映居民建档时的基本健康状况。24.重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。5.其他医疗卫生服务记录：包括上述记录之外的接诊记录、会诊记录、双向转诊单等。二、居民健康档案的建立（一）建立居民健康档案的方式1.利用辖区居民到社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室就诊或接受其他卫生服务的时机，在服务中通过宣传讲解，对其中尚未建档案的居民建立健康档案。2.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可采取入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，给尚未建档的居民建立健康档案。3.根据建档居民主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为其填写并发放居民健康档案信息卡。4.已建立居民健康档案信息系统的地区，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过上述方式建立居民电子健康档案。（二）建立居民健康档案的原则1.建立健康档案既要遵循居民自愿原则，又要做好宣传教育，动员引导居民建档，使居民建档率不断提高。2.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责为辖区居民首次建立健康档案并管理、保存。33.建立居民健康档案应按照规范要求采集信息，进行健康体检，档案书写规范，表单齐全，记录内容完整、真实、准确。4.完成建档后，将档案表单装入居民健康档案袋统一存放。农村也可以家庭为单位集中存放保管居民健康档案。（三）确定建档对象流程图三、居民健康档案的使用（一）居民健康档案的使用方法1.记录接诊或上站随访情况：已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊或接受随访时，接诊医生应凭居民健康档服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～6岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）4案信息卡（或身份证）调取其健康档案（或电子健康档案），记录诊疗或随访情况。2.记录入户服务情况：社区医生入户开展医疗或公共卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单（或电子记录工具），在服务过程中做好相应记录。3.记录其他医疗服务情况：对于需要会诊、转诊的服务对象，由接诊医生填写会诊记录表或双向转诊单。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。（二）居民健康档案管理使用流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）填写各相关服务记录表核查归档保存电子健康档案数据库（档案袋）核查填写内容的完整性、准确性老年人0～6～儿童一般人群就诊者必要时更新个人基本信息孕产妇传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立填写转、会诊记录表到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重性精神疾病患者传染病报卡流程5（三）居民健康档案的使用责任1.各级卫生行政部门负责居民健康档案建立和使用过程的监督管理，组织实施对居民健康档案管理和使用情况的考核。2.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责将居民接受医疗服务和公共卫生服务的信息，记录在健康档案（二级以上医疗机构应配合记录双向转诊回转单）；同时还要了解、记录居民基本信息或其他健康信息的变化情况，使健康档案内容不断更新。3.在使用居民健康档案过程中，要注意保护服务对象的个人隐私，不得泄露居民的身份证号、电话号、健康状况等私密信息。4.充分发挥中医、中药的作用，积极应用中医药方法为城乡居民提供健康服务，并按中医相关规范记录健康档案。5.每年年底对居民健康档案进行整理、更新、统计、分析，根据辖区居民健康管理资料撰写工作总结，制定下年工作计划。（四）居民电子健康档案的使用1.按照《规范》要求，应建立居民电子健康档案。建立电子档案是利用其规范、便捷的优势，实时记录居民的健康动态，利于居民健康状况的监管、监测和统计分析。2.在居民电子健康档案信息系统开发和信息传输过程中，应全部使用国家相关规范的代码、语言和术语；居民电子健康档案应结合项目工作要求，在实际使用中逐步充实、完善。3.健康档案电子化为档案用活创造了条件，应做到居民接受医疗服务的信息（包括门诊和住院病历），还有慢性病管理、儿童健康管理、6孕产妇健康管理、预防接种等公共卫生服务的动态信息，都能记录到居民电子健康档案，保证电子健康档案的连续和完整。4.电子健康档案应有专（兼）职人员维护，要注意保护信息系统的数据安全，居民电子健康档案的全部数据存放在区县电子健康档案数据中心，各医疗卫生机构只能查阅管理权限范围内的居民电子健康档案。5.电子健康档案信息系统应与城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构之间数据互联互通，居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。四、居民建档服务要求（一）建档服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民，其中以0～6岁儿童、孕产妇、60岁及以上老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点，我市将享受民政部门困难救助的人员也列入重点人群。为准确统计辖区居民建档情况，应掌握辖区人口基本数据：主要包括户籍人口总数、60岁及以上老年户籍人口数、常住人口总数、60岁及以上老年常住人口数、0～6岁儿童数、享受民政部门困难救助的贫困人口数、有暂住证的非户籍人口数。每年年底及时核准各类人口数据的动态变化，由社区卫生服务站（或村卫生室）报社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）汇总。常住人口范围包括有本辖区户籍并在辖区内居住半年以上的人员、有本市其他区域户籍并在辖区内固定住所居住半年以上的人员、有暂住7证并在辖区内固定住所居住半年以上的人员。老年常住人口范围包括上述三类人员中的60岁及以上老年人。（二）建档居民登记底册各社区卫生服务站（村卫生室）应有辖区建档居民统一底册（见表1-1），统一底册以2010年建立的底册为基础，原老年人底册和困难人员底册中已经建档的人员全部并入统一底册；2011年及以后建档的居民（包括儿童）应在统一底册登记。底册登记内容应完整、清楚、真实，各站（所）底册应与社区卫生服务中心（乡镇卫生院）总底册相符；要及时记录在册人员变动情况，掌握底册人员动态变化数据，按年度上报在册人员增减情况。社区卫生服务中心、乡镇卫生院应有本街（乡镇）全部建档居民的电子底册，根据人员变动信息，电子底册也按年度及时更新。表1-1建档居民登记底册区县街乡镇居村□□□-□□□-□□□序号住址姓名性别出生年月联系电话户主姓名建档时间高血压确诊时间糖尿病确诊时间脑卒中确诊时间重性精神疾病确诊时间其他重要疾病个人档案编号是否困难人员备注注：①表头9个空格填写区县3位、街道（乡镇）3位、居（村）委3位编码；②序号按居民登记顺序填写；③未成年人建档应填写户主（父母亲或监护人）姓名及联系电话,成年人可空项；④有其他重要疾病要具体写明，无病者可空项；⑤个人档案编号填写档案编号的最后5位个人号；⑥享受民政部门困难救助的人员，在是否困难人员处划√；8⑦备注填写迁出或死亡情况及时间（人名不划掉）；⑧电子底册可以村居为单位分立，也可集中统一编制。如统一编制，表头只保留区县、街乡镇名称及编号，个人档案编号应填8位数，包括居（村）3位和个人5位编号（三）居民健康档案的表单1.基本表单居民首次建立健康档案时应填写基本表单，包括居民健康档案封面、居民个人基本信息表、居民家庭信息表、健康体检表（建档时首次体检记录），同时填发居民健康档案信息卡；如有辅助检查单据，增加检查项目粘贴页。以前建档人员尚未填写居民家庭信息表的，应在档案使用中逐步补填。2.其他常用表单建档后如发生就诊、会诊、转诊时，再相应增加接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单。60岁及以上老年人建档后，每年增加老年人健康管理服务的表单及辅助检查单据。除基本表单外，其他各种有记录的表单以自然年度为单元集中（表单较多时可装订），各年度的表单按时间顺序由近到远排放。3.慢性病人档案表单已确诊为原发性高血压、2型糖尿病、脑卒中、重性精神疾病等重点管理的慢性病人，都要建立基本表单、填发档案信息卡，同时还要有相应慢性病的随访服务记录表等管理表单；患多种慢性病的人员，按高血压、糖尿病、脑卒中、重性精神疾病顺序排列专项管理表单。94.孕产妇档案表单正在孕产期内接受保健管理的孕产妇，应建立档案封面、居民个人基本信息、居民家庭信息，填发居民健康档案信息卡。居民健康档案表单目录要求的孕产妇健康管理记录表（如《孕产妇保健手册》），应纳入健康档案管理。《孕产妇保健手册》收存归档如有困难，应根据其孕早期及产后健康管理记录内容填写体检表归档保存。5.0～6岁儿童档案表单2005年及以后出生并纳入保健管理的儿童，应建立居民健康档案封面、个人基本信息表（不适宜儿童填写的项目可以暂空；联系人必须填写其父、母亲或监护人姓名及联系电话，并注明关系）、居民家庭信息表，填发档案信息卡；健康档案表单目录要求的0～6岁儿童健康管理记录表及预防接种卡，应纳入健康档案管理。待儿童成年后再补齐档案内容。（四）居民健康档案的编号按照国家新规范要求，居民健康档案采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，编制居民健康档案唯一编码，每个居民的健康档案（包括孕产妇、儿童）都应该编号。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，便于在信息平台上实现资源共享。1.编号前9位数，为国家统一的行政区划编码，包括天津市3位（即120）、区县3位、街镇乡3位；2.编号中间3位数，为居委会或村委会编码，按照我市统一规定的村、居委会3位编码填写；3.编号最后5位数，为居民个人序号，由建档机构根据居民建档顺10序流水编排或输机自动生成，从00001--99999，同一个居委（或村委）内个人编号不可重复；4.除居民健康档案封面外，其他档案表格只填写后8位编号，即居委会（或村委会）3位编号和个人5位序号。在使用档案或输机的同时，可以将原来所建档案的编号逐步统一变更为17位编号，为将来居民健康档案联网管理打好基础。（五）居民健康档案填表基本要求1.档案填写一律用钢笔或碳素笔，不得用圆珠笔、铅笔或红色笔。字迹要清楚，书写要工整，数字或代码一律用阿拉伯数字，而且不要填出格外。如果数字填错,用