心肺复苏2015.1

心肺复苏(CPR)急诊科李兆欣2020/2/9心肺脑复苏(CardiacPulmonaryCerebralResuscitation,CPCR)是对心搏骤停所致的全身血循环中断、呼吸停止、意识丧失等所采取的旨在恢复生命活动的一系列及时、规范、有效急救措施的总称。目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。CPR是针对骤停的心脏和呼吸采取的“救命技术。心搏呼吸骤停的原因•心源性：冠心病、心律失常等。•肺栓塞•突然的意外事件•严重的酸中毒、高血钾、低血钾。•各种原因引起的休克和中毒•手术及其他临床诊疗操作中的意外事件•麻醉意外心跳骤停的定义从不同的临床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。5心搏骤停临床表现•心搏骤停的预兆征象：多支病变的冠心病患者出现烦躁不安、血压骤降；严重酸中毒及电解质紊乱；呼吸出现叹息样呼吸及临终前潮式呼吸等。•心搏骤停的临床征象：患者突然意识丧失，大动脉脉搏动消失，面色苍白或紫绀，出现不规则呼吸、喘息甚至呼吸停止等表现。心搏骤停的心电图表现•心搏完全停止•室颤/无脉性室速•无脉性电活动A.NormalSinusRhythm.B.VentricularFibrillation.C.VentricularTachycardia.D.AsystoleABCD室颤无脉性电活动（心肌电—机械分离）：指严重心血管性虚脱，心电图表现为频率每分钟20～30次，宽大畸形，频率较慢的完整QRS波群。这时虽有较完整的QRS-T综合波，但心脏已丧失了排血功能。临床处理与心脏停搏相似。实施心肺复苏指征•临床上患者出现神志模糊或消失、突然晕厥、抽搐、心动过缓、血压突然下降、呼吸停止等临终状态即行心肺复苏。无氧缺血时细胞损伤的进程心跳骤停后，脑循环中断•10秒----脑氧储备耗尽•20-30秒---脑电活动消失•4分钟----脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止•5分钟----脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止•4-6分钟----脑神经元发生不可逆的病理改变•6小时----脑组织均匀性溶解时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算5～10秒—意识丧失，突然倒地。30秒—可出现全身抽搐。60秒—瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止。3分钟—开始出现脑水肿。4分钟—开始出现脑细胞死亡。8分钟—“脑死亡”“植物状态”。时间就是生命－早CPRCPR成功率与开始抢救的时间密切相关从理论上来说，对于心源性猝死者，每分钟大约10%的正相关性：心搏骤停1分钟内实施CPR--成功率＞90%心搏骤停4分钟内实施CPR--成功率约60%心搏骤停6分钟内实施CPR--成功率约40%心搏骤停8分钟实施CPR--成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0白金时间1分钟内，黄金时间4分钟，白银时间4-8分钟，白布单时间8-10分钟后生存链早期呼救早期CPR早期除颤（AED）早期高级生命支持（ACLS）早期呼救早期心肺复苏早期除颤早期高级生命支持心肺复苏指南中年龄的划分成人：≥8岁儿童：1～8岁婴儿：＜1岁新生儿：出生后第1小时，还未离开医院的新生儿1、首先判断：⑴现场周围环境是否安全？⑵是否昏迷、呼吸正常吗？2、呼救与摆放体位：⑶确定昏迷立即呼救⑷摆放仰卧体位，解开上衣3、开始徒手心肺复苏：⑸C胸外按压⑹A开放气道⑺B口对口人工呼吸4、如果现场有AED：⑻必需尽快实施电除颤心肺复苏操作步骤判断阶段•判断有无反应、呼吸和循环。考验急救人员的反应能力，要求非常迅速。•如患者无反应，启动EMS系统，如有2人，1人实施CPR，1人迅速求救并尽早获取AED。•只有经过准确的判断后，才能接受更进一步的BLS1.在心血管急症病人发病的最初几秒钟，来确定其是否有脉搏，确实很困难，专业急救人员中至少有35%的人会出现判断错误。2.新指南推荐胸外按压之前，只需察看呼吸、对刺激的反应和其他循环体征，要求在10秒内完成。在10秒钟内判定心搏骤停1.拍打双肩双耳呼叫（判断有无反应）（重呼轻拍）；2.看胸廓有无起伏；3.无意识无呼吸立即拨打120,启动EMS,找到AED4.急救医生没有到达之前摆放患者为仰卧位，并判断循环（触摸颈动脉：不超过10秒钟）总结：一看、二唤、三呼、四摆。由第一目击者实施。评估意识轻拍并问”你怎么了?或你还好吗?”判断神志意识是否存在.心肺复苏的3个关键步骤(CAB).C(Circulation)胸外按压.A(Airway)开放气道.B(Breathing)人工呼吸•1、关键步骤是胸外心脏按压和除颤•2、缩短通气的延误•3、鼓励院外施救者立即进行心肺复苏•4、单纯胸外心脏按压和与人工呼吸同时进行•存活率相近心肺复苏(CPR)操作方法病人水平仰卧在硬板床或地面上。抢救者站立或跪在病人一侧。按压方法：抢救者一只手的掌根部置于病人胸骨中下1／3交界处，另一只手叠放其上以使双手平行，抢救者手掌根部的长轴应放在胸骨的长轴上，手指离开胸部。肘固定，臂伸直，两肩与手垂直，以使每次胸部按压的力量垂直作用于胸骨，胸骨应下压5cm以上，下压后完全放松，使胸骨恢复到正常位置，但手不要离开胸壁，放松与下压时间相同，各占50%(按压有效周期即按压周期中下压部分）。C(Circulation)胸外心脏按压•按压部位：胸骨中下1/3处•按压频率：至少100次／分•按压深度：至少5厘米,儿童和婴儿至少是胸廓前后径的1/3。•每次按压胸廓回弹恢复。•尽量避免按压中断。•每5个循环后重新评估，按压开始通气结束胸外心脏按压标准要点★按压部位★姿势★按压与放松间隔相等★幅度及频率★按压/通气比率心脏按压部位确定法（1）步骤2中指触到剑突，步骤1中指食指沿肋弓向中间滑移，步骤3：另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上，步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压。心脏按压部位确定法（2）指南规定（成人）：两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。（腋下法）A(Airway)－开放气道和检查呼吸应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上。头侧位，清除口腔异物。检查呼吸是否足够：“叹气样”呼吸按额抬颏法抬举下颌法头后仰,抬起下颌,开放气道!因抢救者的呼气中含有18％的氧和2％的二氧化碳，故口对口人工呼吸法不仅实施简单而且非常有效。要点：连续吹两口气，缓慢吹气，每次持续＞1秒有效指征：胸廓有起伏，送气量500-600ml。通气频率：10～12次／min（＜8岁者12～20次／min），有高级气道、双人施救时8～10次／min，通气时不中止按压。送气不要过快、过度，易引起胃胀气。B(Breathing)人工呼吸对无自主呼吸者,口对口吹气,每次人工呼吸为1秒钟以上,并可见到胸部起伏。口对鼻人工呼吸，观察胸部起伏以判断是否气体进入。有条件时可用急救吹气管或简易呼吸器；2020/2/935通气与循环要点•心脏按压与呼吸比值为30：2——减少过度通气的可能——减少因通气而导致的按压中断——一旦气道得到保护，不再进行此种循环，连续以至少100次/分频率心外按压，通气时不中断按压。•减少因判断循环是否恢复等而引起按压中断。每进行5个循环周期（5个30：2，约持续2分钟）进行评估。•每2分钟按压者更换，以免疲劳所致按压频率和深度不够，轮换“按压者”应在5秒钟以内完成（IIb类）。徒手CPR一览表成人（≥8岁）儿童（1～8岁）婴儿(＜1岁)呼吸频率10~12次/min12～20次/min动脉触诊颈动脉颈或股动脉肱或股动脉按压方法双掌根双或单掌根手指按压位置胸骨上，两乳线之间胸骨乳线以下部位（胸骨下半部）按压深度＞5cm胸部的1/3-1/2厚度按压速度＞100次/min按压比例30：230：2（单），15：2（双）气管内插管气管插管所需器械经口气管插管术•优点•1、插管容易•2、创伤小•3、导管口径大，便于吸引•缺点•1、病人难以耐受、不易固定•2、影响口腔护理•3、插管保留时间一般超过3－４天经口明视气管内插管术“三轴线”变化经口明视气管内插管术常用插管体位“嗅花位”经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术注意：避免撬动牙齿管芯辅助成形轻柔旋转置管刻度提示深度确认插管位置防止导管过深心脏电击除颤（AED）:电击除颤定义：当心室颤动时，让一定量电流通过颤动的心脏，先使心肌细胞除极，继而使其均匀一致复极。从而恢复有规律的协调一致的收缩称为电除颤。早期除颤：早期电除颤对救治心搏骤停至关重要：(1)心搏骤停时最常见约85%的心律失常是心室颤动（VF）；(2)治疗VF最有效的办法是电除颤；(3)成功除颤的机会转瞬即逝；(4)VF在数分钟内就可能转为心搏停止。除颤的时机是治疗VF的主要决定因素,每延迟1min成功率下降7-10%。1361002040608010013610Survival无CPR延迟除颤早期CPR延迟除颤早期CPR早期除颤早期CPR及早除颤.早期ACLSCPRCPRCPR除颤0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存%%minutes224466881010ACLS除颤除颤除颤生存链ICCM,WT,11/2000ICCM,WT,11/2000除颤时机•若非目击患者出现心跳骤停，应先施行1.5-3min的CPR后或5个循环CPR后再除颤。•如果目击患者出现心跳骤停，应得到除颤器后立即施行除颤。•一般在院内施行急救时，当除颤机到达后，便应在不干扰胸外心脏按压的情况下立即进行除颤。缩短最后一次胸外按压至首次电击除颤时间。•对于有心电监护的患者，从发生室颤到电击应在3min之内完成。先除颤？先CPR？在没有同时实施心肺复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止，每过一分钟，室颤(VF)致心脏骤停病人的生存率则下降7%到10%。相反，如果同时实施心肺复苏术，则病人生存率比前者更高（平均下降3%到4%）先除颤？先CPR？成人（≥8岁）：＜5min的猝死：先除颤＞5min的猝死：先CPR（2min/30：2×5），接好除颤器后再除颤。儿童（1～8岁）：先CPR（2min/30：2×5），接好除颤器后再除颤。婴儿（＜1岁）：不适用AED。除颤能量选择•如果是VF/无脉VT，施救者应除颤1次，而后立即CPR，开始胸外心脏按压。•如果是双向波除颤器，施救者应首次选用200J除颤，其后选择200J或更高能量。•如果是单向波除颤器，施救者首次选用360J除颤，以后也以此能量除颤。如果首次除颤成功，以后再发VF，那么应选择首次成功除颤的能量。除颤能量选择成人（≥8岁）：单向波：一直使用360J双向波：首次能量200J第二次等于或者高于第一次使用的能量儿童（1～8岁）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg心肺脑复苏抢救措施是否有效的指征：①颜面部发疳改善，口唇、指甲颜色好转；②周围大动脉能摸到搏动，收缩压＞8.0kPa(60mmHg)；③大脑功能表现瞳孔由大变小，睫毛反射出现，肌张力增高，呼吸正常或挣扎呼吸。在心肺脑复苏中，有上述表现之一者说明人工循环有效。心肺复苏的药物使用•用药原则：必须严格掌握用药时机。应该在脉搏与心律检查评估后，除颤器充电进行中或电击后尽早给予，尽量不中断CPR的实施。•使用途径：静脉途径和骨髓腔途径是使用药物的首选途径。心肺复苏的药物使用肾上腺素：肾上腺素作为心肺复苏的首选药物。对成人心脏停搏进行心肺复苏时使用肾上腺素的推荐“标准剂量”即每次1mg，每3～5min重复一次（Ⅱa级推荐）。心肺复苏的药物使用血管加压素：一般可以在第一次或第二次电击除颤后给予一剂血管加压素，代替肾上腺素。对于治疗顽固性室颤，使用剂量为40u静脉注射，效果满意。特别是血管加压素和肾上腺素合用的作用优于肾上腺素单用。心肺复苏的药物使用胺碘酮：对于心室颤动/无脉性室性心动过速患者，在进行心肺复苏、实施2～3次电击除颤，以及给予血管加压素以后，如果室性心律失常仍存在，可以考