心脏体格检查-血管检查

心脏检查（CardiacExamination)河南科技大学第一附属医院血管检查(examinationofbloodvessels)脉搏血压血管杂音周围血管征心血管系统心动脉毛细血管静脉体循环肺循环主动脉弓体循环动脉体循环静脉有浅、深V之分浅V又称皮下V,不与A伴行深V与同名A伴行上腔静脉收集上半身的静脉血，包括：•头颈•上肢•胸壁•部分胸腔器官颈内V（静脉角）头臂V上腔静脉右心房锁骨下V下腔静脉收集下半身的静脉血右心房肝静脉肾上腺静脉下腔静脉肾静脉生殖腺静脉左右髂总静脉髂内静脉髂外静脉上肢的浅静脉头静脉贵要静脉肘正中静脉下肢的浅静脉•大隐静脉•行程：起自足背静脉弓内侧内踝前方小腿内侧股内侧、前方股静脉•五条属支：股内侧V、外侧V、腹壁浅V、旋髂浅V、阴部外V.•小隐静脉：起自足背静脉弓外侧外踝后方小腿后面膕静脉主要用触诊方法，选择桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等。（一）脉率与心率相同，正常成人为60~100次/分。心房颤动或频发期前收缩时，脉率可少于心率。脉搏(pulse)（二）脉律可反映心脏的节律。正常人脉律规则，窦性心律不齐的脉律吸气时增快，呼气时减慢。房颤者脉律绝对不齐，脉搏强弱不等，脉率少于心率。期前收缩呈二联律或三联律时可形成二联脉、三联脉。二度房室传导阻滞者可出现脉搏脱漏，称脱漏脉。脉搏(pulse)（三）紧张度与动脉壁状态脉搏的紧张度与动脉硬化的程度有关。（四）强弱与心搏出量、脉压和外周血管阻力相关。（五）脉波通过仔细触诊可发现各种脉波异常的脉搏。也可运用无创性脉搏示波描记。脉搏(pulse)1.正常脉波由升支、波峰和降支三部分构成。在明显主动脉硬化者降支上的重搏波不明显。脉搏(pulse)2.水冲脉（waterhammerpulse)脉搏骤起骤落,如潮水涨落。是由于周围血管扩张或分流、返流，引起脉压增大所致。前者见于甲状腺功能亢进、严重贫血、脚气病等，后者见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘等。脉搏(pulse)3.迟脉脉波升支上升缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也慢。为脉压减小所致主要见于主动脉瓣狭窄、心肌梗死、缩窄性心包炎、严重心力衰竭等。脉搏(pulse)4.重搏脉指重搏波增大，一次心搏引起的脉波似两次。见于肥厚型梗阻性心肌病、长期发热使外周血管紧张度降低患者，也见于心脏压塞、严重心力衰竭、低血容量休克等。脉搏(pulse)5.交替脉(pulsusalternans)为节律规则而强弱交替的脉搏。一般认为是左室收缩力强弱交替所致，是左室心力衰竭的重要体征之一。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等。脉搏(pulse)6.奇脉(paradoxicalpulse)（库斯毛尔脉、吸停脉）指吸气时脉搏明显减弱或消失，为左室搏血量减少所致。见于心脏压塞或缩窄性心包炎。正常人脉搏强弱不受呼吸影响。收缩压吸气时较呼气时低10mmHg以上脉搏(pulse)7.无脉指脉搏消失见于严重休克及多发性大动脉炎。脉搏(pulse)通常指动脉血压或体循环血压，是重要的生命体征。血压(bloodpressure)动脉血压的形成•①血容量：心血管系统内有足够的血液充盈•②泵功能：心室射血心室肌收缩时所释放的能量–一部分用于推动血液流动的动能–一部分形成对血管壁的侧压，是势能。•③外周阻力体循环中毛细血管前阻力血管部分血压降落的幅度最大。(1)心搏量：每搏输出量↑→心缩期射入A血量↑→管壁侧压力↑主要使收缩压升高(2)心率：•心率↑，舒张期短，舒张压↑，脉压↓•心率↑↑，心输出量↓，动脉血压↓影响动脉血压的因素(3)外周阻力：•外周阻力↑→心舒期A血量↑→舒张压明显↑，收缩压增高不明显。•舒张压高低反应外周阻力的大小(4)动脉壁的弹性：老年动脉壁的弹性↓→收缩压↑，舒张压↓，脉压↑(5)循环血量/血管系统容环血量↓→Bp↓（显著）如：过敏休克→血量的比例失调大失血→循管容积↑→回心血量↓→Bp↓增厚的内膜管腔脂质沉积粥样硬化的冠状动脉动脉壁的状态正常人动脉壁光滑柔软，并有一定弹性动脉硬化早期可能触知动脉壁弹性消失呈索条状，严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。血压(bloodpressure，BP)测量方法：1）直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显示血压数值。2）间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式最为常用。具体:1)病人休息5----10min，被测的上肢(一般为右上肢)肘部应与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展。袖带气囊部分对准肱动脉，缚于上臂，袖带下缘应距肘弯横纹上2----3cm。2)检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重不得与袖带接触，不可塞在袖带下。3）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20一30mmHg后，开始缓慢放气。按Korotkoff法分为5期：第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强第3期：继而出现吹风样杂音第4期：然后声音突然变小而低沉第5期：最终声音消失为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压(pulsepressure)。成人血压水平定义和分类(WHO/ISH)类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组:临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090亚组:临界收缩期高血压140-14990注：收缩压与舒张压分属于不同级别时,按较高级别分类1.高血压(hypertension):至少3次非同日测量，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg生理因素，高血压病,继发性高血压2.低血压(hypotension):90/60mmHg.3.两上肢血压不对称:正常差5-10mmHg，异常见大A炎或先天性A畸形4.上下肢血压差异常:正常下肢高20-40mmHg，异常见于主A病变胸腹主动脉型大动脉炎5.脉压增大或减少:40mmHg，主A瓣关闭不全，动脉硬化。30mmHg，主A瓣狭窄，心包积液，严重心衰①袖带麦克风感知柯氏音法②振荡法目前推荐上限参考标准：24h平均血压130/80mmHg,白昼(6am-10pm)平均血压135/85mmHg夜间(10pm-6am)平均血压125/75mmHg夜间血压均值一般较白天均值低10-20%。正常血压波动曲线如长柄勺，夜间2-3时处于低谷，凌晨迅速上升，上午6-8时和下午4-6时出现两个高峰。动态血压监测（ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)动态血压监测意义•诊断“白大衣”高血压•了解血压昼夜节律，识别严重高血压•预报靶器官损害中风左心室肥厚颈动脉内中膜增厚肾损害•选择及评价抗高血压药物疗效1、血管杂音：静脉杂音：颈静脉营营音，腹壁静脉曲张动脉杂音：周围动脉、肺动脉、冠状动脉血管杂音及周围血管征2、周围血管征：脉压增大,主A瓣关闭不全、甲亢、严重贫血枪击音(pistolshotsound)：股A或肱ADuroziez(杜氏)双重杂音：股A毛细血管搏动征(capillarypulsation)水冲脉（一）脉压差增大所至的血管体征，表现：1、毛细血管搏动征(capillarypulsation)：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇粘膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时，则发白的局部边缘出现规则的红白交替现象。2、水冲脉(waterhammerpulse)：将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其手腕掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌称为水冲脉，又称Corrigan脉。3、射枪音(pistolshot):指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪时的声音。4、Duroziez双重杂音：将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力即可听到收缩期与舒张期双期吹风杂音临床意义：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等1、奇脉(paradoxicalpulse)：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之听诊，吸气时声音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低10mmHg以上。脉压差缩小、血流减少所致的血管体征(二)脉压差缩小、血流减少所致的血管体征：2、脉搏消失(pulseless)又称无脉症.见于：①严重休克②多发性大动脉炎3、交替脉(pulsusalternans)指节律正常而强弱交替出现的脉搏。一般认为系左室收缩力强弱交替所致，见于：左室衰竭。脉压差缩小、血流减少所致的血管体征4、脉搏短绌(pulsedeficit)：指脉率少于心率，见于心房颤动、频发室早5、脱落脉(droppedpuLse):Ⅱ度房室传导阻滞时,心房的激动不能下传心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落脉律也不规则，它与短绌脉有根本区别脉压差缩小、血流减少所致的血管体征向心性肥厚的心肌心脑肾血管TCDCT、MRI尿常规、BUN、Cr、尿蛋白、GFR血脂、血糖；血管造影眼睛靶器官受累高血压—晚期高血压引起的并发症高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血压脑病冠心病脑出血缺血性脑卒中子痫夹层动脉瘤(AD)因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿(intermuralhematoma)，而主动脉夹层分离(aorticdissection)是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。弹力层内膜层病因(一)高血压(二)遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征(三)主动脉狭窄与主动脉缩窄(四)医源性损伤与夹层分离(五)妊娠(六)其他少见的合并因素分型DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉）Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）Kirklin分型：近端远端Cooley分型：A、B、C、D分型ClassificationofAneurysm(Cooley)TypeATypeBTypeCTypeD临床表现•疼痛•高血压•心血管症状•神经症状•压迫症状疼痛部位声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等其它罕见的临床表现外周脉搏相应部位的脉搏减弱或消失提示该动脉受阻无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱入院后触摸四肢大动脉脉搏并详细记录。高度风险的体征•脉搏短绌。•四肢收缩压差大于20mmHg。•局部神经病变体征。•主动脉反流性杂音。造成猝死的常见原因•心包填塞•冠状动脉压闭/撕裂导致的急性心梗•夹层破裂•肝肾功能衰竭•肠坏死/腹膜炎胸片•少数病例可以在胸片上见到纵膈增宽或主动脉增宽主动脉造影•突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%•缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊CT、MRI•CT:其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100%•MRI:其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准DeBakeyI型夹层动脉瘤的CT影像DeBakeyIII型夹层动脉瘤的螺旋CT影像夹层动脉瘤修补方法“象鼻手术”示意图“象鼻手术”示意图“象鼻手术”示意图“象鼻手术”示意图Bentall手术介入治疗介入治疗