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如何快速识别心电图内容提要心电图鉴别诊断如何写心电图报告Text1临床常见异常心电图认识心电图认识心电图一、心电图的基本知识第一节临床心电图的基本知识概念心电图就是心脏产生的生物电通过组织、体液传达到体表，再经过一定的仪器所记录下来的一系列连续曲线。一、心电发生的基本原理心肌细胞的特性自律性兴奋性生理特性传导性收缩性机械特性心脏特殊传导系统示意图窦房结↓心房肌↓房室交界↓房室束及左右束支↓浦肯野细胞↓心室肌心脏内的兴奋传导途径二、心电图导联标准导联共包括12个导联6个肢体导联6个胸导联1、肢体导联：包括肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。与其六轴关系肢体导联的导联轴肢体导联的链接右手：红左手：黄右脚：黑左脚：蓝“右红右黑”2、胸前导联：属单极导联。探查之正电极应放于胸前固定的部位（见下表）；负极均为设定的“无干电极”胸前导联探查电极的位置V1：胸骨右缘第4肋间隙V2：胸骨左缘第4肋间隙V3：V2与V4联线的中点V4：左锁骨中线与第5肋间相交处V5：左腋前线V4水平V6：左腋中线V4水平胸前导联的连接3、附加导联代表正后壁的V7、V8、V9：V7：左腋后线V4水平V8：左肩胛骨线V4水平V9：左脊旁线V4水平代表右心室的V3R、V4R、V5RV3R：右胸与V3对称处V4R：右胸与V4对称处V5R：右胸与V5对称处V1（心房）、V2（房室结）右胸导联V3、V4对着室间隔V5（左心室）、V6左胸导联一般来说，前胸皮肤导联均为正极，患者的背面是负极。胸导联横界面第二节心电图的检测内容和正常数据一、心电图图形描绘和检测（一）心电图各波段的组成（3波3期）1、P波2、P-R间期3、QRS波群4、ST段5、T波6、Q－T间期R心电图波形、波段的命名及测量（一）各波段时程与心率的检测心电图记录纸上的横坐标可用以检测各波段的时距。纸速25mm/s,每横格1/25=0.04s标准电压1mV=10mm,每纵格0.1mV1.心率的测量(心率=60/RR间期秒数)心电图纸纵横格的意义及心率的测量心率快速估算法2.一个RR间期中格(5小格)数心率130021503100475560650心率快速估算法3.1500/R-R间的小格个数（二）各波段振幅的检测心电图记录纸上的纵坐标，可用以检测各波段的振幅。（三）平均心电轴的检测每一次心动周期的心电活动，可以概括地用一系列顺序出现的瞬时综合心电向量来表达。左、右心室除极过程的总方向，大多与其最大向量相一致，在心电图学中采用“平均心电轴”的名称，简称为“(心)电轴”。1、检测方法通常可根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。（1）目测法（见下表）平均心电轴的目测法正常心电轴与其偏移二、正常心电图波形点与正常值P波反映心房除极；方向在Ⅱ向上，avR导联向下，其余导联呈可直立、双向、倒置或低平时间：正常人P波时间小于0.12s;振幅：肢体导联小于0.25mV，胸导小于0.2mV。。P-R间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间。P-R间期0.12~0.20s。QRS波群命名QRS波群时间：0.06~0.10s，最宽不超过0.11s。波形和振幅：正常人V1、V2导联多呈rS型，V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，V3、V4导联R波和S波的振幅大体相等，正常人的胸导联R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S小于1，V5的R/S大于1。QRS波群avR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rRr’或Qr型，avL、avF的QRS波群可呈qR、Rs、或R型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。Q波除avR导联外，正常的Q波振幅应小于同导联的R波的1/4，时间应小于0.04s。V1~V2导联中不应有q波，但可呈QS型。J点QRS波群终末与ST段起始之交点称为J点。J点多在等电位线，通常随ST段的偏移而发生移位。ST段自QRS波群的终点至T波起点的线段，代表心室缓慢复极的过程。正常ST段为等电位线，可有轻度偏移，但在任一导联，ST段下移一般不应超过0.05mV，ST段上抬在V1-V2导联不超过0.3mV，V3不超过0.5mV，V4-V6导联与肢体导联不超过0.1mV。T波代表心室快速复极时的电位变化。方向:T波方向大多和QRS波主波方向一致。振幅：T波的振幅不应低于同导联R波的1/10。QT间期代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。心率在60-100次/分时，Q-T间期的正常范围应为0.32-0.44s。QTc的正常上限为0.44s。临床常见异常心电图第一节心房、心室肥大右心房除极波左心房除极波右、左除极先后有序两个心房除极波叠加形成一个园钝光滑的P波正常P波的形成右心房扩大P波高尖P电压≧0.25mV又称之肺型P波左心房扩大P波增宽有切迹P时限≧0.12sec又称之二尖瓣P波心房扩大的特点右房肥大常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。右心房肥大左房肥大典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。左心房肥大双房肥大心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。双侧心房扩大左室肥大心电图诊断标准为：（一）左室高电压的表现1、V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。２、Ｉ导联的Ｒ波1.5mV，aVL的Ｒ波1.2mV或Ｉ导联Ｒ波+III导联S波2.5mV。（二）额面心电轴左偏，但一般不超过-30°。（三）QRS总时间0.10s（一般不超过0.11s）（四）并存ST-T改变。左心室肥大右室肥大心电图特征为：（一）V1导联R/S≥1（或V1R1.0）。（二）V1的R波+V5的S波1.05mV（重症可1.2mV）。（三）电轴右偏，额面平均电轴≥90°（重症可110°）。（四）aVR导联R/S或R/q≥1（或R0.5mV）。（五）少数病例可见V1导联呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。（六）ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低。符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。右心室肥大及心肌劳损六、双侧心室肥大当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。右室及左室双侧心室肥大第二节、心肌梗塞一、基本图形三联征心肌梗死二、定性心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形的动态演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。急性心肌梗塞的图形演变急性冠脉综合症下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁：V7、V8、V9右室：V3R、V4R、V5R前壁：V1-6、Ⅰ、aVL，统称广泛前壁间壁：V1、V2前壁：V3、V4侧壁：V5、V6、Ⅰ、aVL高侧壁：Ⅰ、aVL三、定位心律失常（一）基本概念正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。（二）分类按心律失常的形成原因分类（三）常见心律失常1窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐窦性心动过缓窦性心动过速窦性停搏窦房传导阻滞窦性心律失常窦性心律失常1.P波方向：Ⅱ↑、aVR↓2.P-R间期：0.12-0.20sP-P间期正常窦性心律窦性心动过速0.60s窦性心动过缓1.00s长短不等，相差0.12-0.16s窦性心律不齐由于某种原因导致窦性激动突然停止，出现较长的P-P间期，且与其他P-P间期无任何规律和关系可循，一般在1.5s以上。窦性停搏窦性心律频率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T间期相应缩短。窦性心动过速心电图表现为窦性心律＜60次/min。窦性心动过缓同一导联上P-P间期差异≥0.12s；窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止2.期前收缩（早搏）早搏就是早期发生的一次短暂的心搏，常常干扰窦性心律。早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。早搏是潜在的持续性心动过速的第1个搏动，其后可以跟随多个形状类似的搏动；二联律：每1个正常搏动后跟随1个早搏；三联律：每2个正常搏动后跟随1个早搏；早搏可以起源于窦房结以外心脏的任何部位，总的被称为室上性早搏或室性早搏。2.期前收缩（早搏）室上性室性1）房性期前收缩（房性早搏）（1）提前出现的异常P波；（2）QRS波群呈室上型；（3）其后有不完全代偿间歇。代偿间歇：指房早之前和之后的正常窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的倍数。基本节律间期完全代偿间期代偿间期配对间期基本节律间期不完全代偿间期房性三联律房性二联律2）房室交界性期前收缩逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立）。P‘波可出现在QRS波之前(中；后)。3）室性期前收缩提前出现一个宽大畸形的QRS波群；QRS时限＞0.12s；T波方向多与主波相反；其后有代完全偿间歇；期前收缩的QRS波前无相关P波。病理性早搏(1)多源性、多形性及连发的室性早搏。(2)频发室性早搏，尤其是形成二联律者。(3)早搏的QRS波振幅＜10mm。(4)早搏的QRS时间＞0.14s，甚至达0.18s，并有明显的切迹。(5)ST段呈水平型下降，T波与QRS主波方向一致.(6)室性并行心律型早搏有80％为病理性。(7)室性早搏及房性或交界性早搏同时存在。病理性早搏(8)有早搏后ST-T改变者.(9)过于提前的室性早搏(R-R‘＜0.43s)，尤其是RonT现象(10)无感觉的室性早搏病理性较多。(11)运动后或心率增快后早搏增多。(12)心肌损伤及心功能不全时出现的室性早搏肯定为病理性。病理性室性早搏亦称器质性室性早搏，指具有器质性心脏病或其他异常情况的病人所发生的室性早搏。符合以上1项或1项以上时，可考虑为病理性室性早搏，但临床确定病理性室性早搏时，应结合患者心脏的基础状态，综合判断。3.异位性心动过速阵发性心动过速：≥3个连续异位搏动；特点：突发突停，心室率快速而匀齐，＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心动过速。1）阵发性室上性心动过速P波难以辨认，QRS波与窦性者相同；频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。2）阵发性室性心动过速≥3次室性早搏连续发生；QRS增宽＞0.12s；继发性ST段、T波变化；心室律基本匀齐，频率140200次/min。当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。3）扭转型室性心动过速以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动；室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之间变化。4.扑动与颤动当心房或心室起搏点的自律性增高，超过异位性心动过速的频率时，便形成扑动或颤动（纤维颤动），可发生于心房和心室。1）心房扑动各导联P波消失，而代之以F波；F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；F波的频率一般为250350次/min。2）心房颤动各导联P波消失，而代之以纤细f波；f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率350600次/min；RR间期绝对不齐；QRS波群时间、形态一般正常。当无法辨认有基线波动时，可根据无规律的不规则心室律确定颤动。纤细颤动时，一些基线波动可见于V1、V2、V3导联。3）房扑／房颤时心房率及其规律性4）心室扑动与颤动心室扑动：最严重的致死性心律失常。各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200250次/min。心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡。心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。心脏完全失去排血的功