小于胎龄儿的喂养及生长特点

小于胎龄儿(smallforgestationalage,SGA)指出生体重位于相同胎龄平均体重第10百分位以下的婴儿。与适于胎龄儿(appropriateforgestationalage,AGA)相比,小于胎龄儿的死亡率更高,围生期发症也更加多见，亦伴随长期的体格及智力发育滞后。国际儿科学杂志2016年3月第43卷第3期IntJPediatr,Mar2016,Vol.43,No.SGA的成因非常复杂，孕期内源性及外源性的影响因子,包括环境污染、病毒及细菌感染,孕母过量酒精摄入、吸烟以及非均衡膳食,都可导致SGA的出生。与适于胎龄儿相比,SGA的体格和神经发育都存在落后。国际儿科学杂志2016年3月第43卷第3期IntJPediatr,Mar2016,Vol.43,No.仅通过出生体重来判断儿童的生长受限不够全面,未涉及SGA的身体比例。因SGA身体比例的差异可提示孕期影响因素的来源和作用时间,与针对性治疗以及相关疾病的预防有关。目前国际上SGA的分类指标尚未统一,两种类型SGA体格和神经发育的结局亦存在争议。国际儿科学杂志2016年3月第43卷第3期IntJPediatr,Mar2016,Vol.43,No.孕期影响因子的来源、作用于胎儿的时间和作用的严重程度,会造成新生儿身体比例的改变,产生两类SGA：匀称型SGR和非匀称型SGA。①SGR体重、身高和头围成比例减小；SGR生长受限可能发生在孕早期(通常认为在孕期前12周),胎儿的体重、身高和头围都受到影响。②AGR中体重和身高的减低相较于头围更加明显。AGR生长受限可能发生在孕27周以后,相对于其他器官,机体优先保证大脑的发育,故头围基本正常国际儿科学杂志2016年3月第43卷第3期IntJPediatr,Mar2016,Vol.43,No.临床儿科杂志第30卷第5期2012年5月晚期早产儿与足月小于胎龄儿生长发育状况比较晚期早产儿童虽提前离开母体致出生体质量低下，但无胎儿生长受限存在。而足月SGA儿童往往存在胎儿生长受限。当因各种原因导致胎儿生长受限时，胎儿通过减少其代谢需求以适应营养供给不足，或者重新分配血流保护重要脏器的发育，这种适应虽然保证了胎儿存活，但是却导致代谢和发育异常，为远期健康埋下了祸根。SGA儿在新生儿期及婴儿期的死亡率都显著高于AGA儿，其中足月SGA儿的新生儿期和婴儿期死亡率与晚期早产AGA儿相当或略高。SGA儿童往往存在长期的生长不良，而导致其生长不良的机制可能在胎儿期已经形成。临床儿科杂志第30卷第5期2012年5月传统营养支持观点认为生后高热卡饮食可加快生长发育，而早期予氨基酸可能会产生一些不良反应。传统的营养方案为肠外营养予热量418．4～502．1KJ(kg·d)。氨基酸从出生第3天开始输注，起始剂量0．5g／(kg·d)，每天增加0．5g/kg，逐渐增加至3g／(kg·d)。实用儿科临床杂志第24卷第7期2009年4月jApptcurtPediatr．V01．24No．7．Avr．20e’9SGA幼鼠哺乳期如以高蛋白高热能及高热能饮食，成年期会出现肥胖和更为严重的胰岛细胞分泌功能受损，脂源性TNF-α升高。说明高热能、高蛋白高热能早期营养模式可放大和加重代谢异常。SGA幼鼠在哺乳期予高蛋白等热能饮食，断奶第4周恢复正常饮食的饮食方案，既能满足SGA生后的体格追赶生长，又能减轻或延缓不良反应的发生，是早期营养干预SGA的合理措施，对改善SGA的远期预后及生存质量有积极作用。实用儿科临床杂志第24卷第7期2∞9年4月jApptcurtPediatr．V01．24No．7．Avr．20e’9通过建立SGA动物模型，分别予母鼠不同蛋白质水平的饲料喂养，各组幼鼠母乳喂养至3周断乳，然后继续原饮食方案1周，第4周结束后均予改用常规饲料喂养至实验结束，观察SGA仔鼠和健康新生仔鼠的生长发育情况。结果显示SGA鼠低蛋白饮食组由于最初4周蛋白质营养不良，身长、体质量不出现追赶生长，持续保持小个体，即使4周后恢复正常饮食，其成年期的体格仍明显落后于健康大鼠正常饮食组。提示出生早期(相当于人类的婴幼儿期)的营养状况对SGA早期体格追赶生长及成年期能否达正常水平有重要影响。实用儿科临床杂志第24卷第7期2∞9年4月jApptcurtPediatr．V01．24No．7．Avr．20e’9新的营养观点认为生后高热卡饮食可能加重代谢紊乱，而早期予氨基酸是安全而且必要的。新的营养方案为肠外营养予热量251．0～334．7kJ／(kg·d)。推荐选用小儿专用氨基酸。出生12～24h即可应用(肾功能不全者例外)，从1.0—2.0g／(kg·d)开始[早产儿建议从1.0g／(kg·d)开始]，按0．5g/(kg·d)的速度逐渐增加，足月儿可增至3g／(kg·d)，早产儿可增至3．5g／(kg·d)。实用儿科临床杂志第24卷第7期2009年4月jApptcurtPediatr．V01．24No．7．Avr．20e’9SGA儿较其他新生儿更容易发生低血糖，常见于生后前3天。肝糖原储备低下是低血糖发生的主要原因。糖原分解是出生数小时新生儿葡萄糖发生的主要来源。随着糖原储备的消耗，新生儿饥饿时，血糖主要来源于乳糖及生糖氨基酸的糖异生途径。密切观察、及早喂养或静脉补充葡萄糖，是防止SGA新生儿发生低血糖的关键。监测血糖水平科发现无症状低血糖，一旦血糖浓度低于2.2mmol/L，应给予早期喂养或给予葡萄糖4-8mg/(kg·min)作为起始剂量，可逐步增加直至血糖正常。对于症状低血糖，尤其是出现惊厥者，即应静脉注射10%葡萄糖200mg/kg，纠正血糖后按上述计量维持。较之同体重早产儿，小样儿的代谢率更高，对热量的需求亦高得多，尤其胃容量相对较大，吸吮较强，如按每千克体重给予，常嫌不足，故应根据每一小样儿的食欲来调整摄入量。如经口喂养不能满足于整个营养需要，则考虑静脉补充葡萄糖或全静脉营养，直到婴儿能经胃肠道接受足够的能量为止。对出生体重十分低并有并发症的小样儿，静脉补充时需检测血糖，控制血糖值在2.2-2.5mmol/L为妥。小样儿经口摄入有困难者，亦可进行管饲喂养，每3小时一次，最初两次用糖水，以后改用人奶或配方奶，当达到250.8-334.4kj/kg后，可用较快速度增加奶量，使能量达到501.6-627kj/(kg·24h)最为理想。母乳喂养最为合适，若无母乳，也可选用与婴儿胎龄相适应的优质配方乳。邵晓梅等主编，实用新生儿学北京：人民卫生出版社2015.71-75采用被动吸烟法制作SGA大鼠动物模型，通过予不同水平的蛋白饮食，检测各组SGA大鼠在出生4周(幼年期)、12周(成年期)和48周(中年期)糖耐量和胰岛素释放试验变化。SGA模型组大鼠IUGR，但生后即予正常营养供给，其葡萄糖、胰岛素代谢功能远期损害的程度明显减轻，但仍有糖耐量减低表现。低蛋白饮食组的各项生化指标随鼠龄增加不断恶化，特别是基础血浆胰岛素水平不断升高，48周时空腹血糖已有升高，胰岛素敏感性进一步下降。说明胰岛β细胞代偿能力失衡，出现β细胞耗竭。结论：结果表明，在宫内和(或)出生早期(最初4周)机体发育的关键时期，蛋白质营养不良将对葡萄糖、胰岛素代谢功能产生长期的不良影响，主要表现为糖耐量减低，高胰岛素血症，胰岛素敏感性(ISI)下降。实用儿科临床杂志第24卷第7期2∞9年4月jApptcurtPediatr．V01．24No．7．Avr．20e’9T2DM（2型糖尿病）传统上被认为是成年期疾病．但现在已有大量临床和流行病学报告表明T2DM在儿童青少年中的发病率也渐上升。足月SGA儿(8-11岁)，尤其是出现追赶生长且已有体质量指数(BMI)较高的SGA儿的胰岛素敏感性降低，而胰岛素敏感性降低是出现胰岛索抵抗的先兆。对6-18岁儿童和青少年进行糖尿病筛查，分析结果表明，调整了年龄、性别、BMI、糖尿病家族史、社会经济状况后。足月SGA儿患T2DM的危险是正常体质量儿的2．91倍。实用儿科临床杂志第24卷第8期2009年4月选择ＳＧＡ（ＳＧＡ组）、适于胎龄儿（对照组）各２００例，比较两组出生一年内追赶性生长（体质量增加、身长增长、头围增长）状况，并分析影响ＳＧＡ生长发育的因素。山东医药２０１５年第５５卷第４０期小于胎龄儿出生一年内追赶性生长发育状况及其影响因素分析ＳＧＡ组体质量在出生１～６个月、身高在出生３～９个月、头围在生出０～６个月出现追赶性生长山东医药２０１５年第５５卷第４０期单因素分析显示，孕母年龄、喂养方式、早期营养支持方式、早期喂养耐受情况与ＳＧＡ生长发育有关（P均＜０．０５）。山东医药２０１５年第５５卷第４０期ＳＧＡ所需能量除用于基础代谢、组织器官生长发育外，还需要额外的营养支持以用于追赶性生长。因此，保证营养充足是促进ＳＧＡ生长发育的关键，单纯胃内营养很难满足其生长发育，必须辅以肠外营养。早期营养支持方式的选择是影响ＳＧＡ生长发育的重要因素。单纯母乳喂养和普通配方乳喂养比较，前者喂养的ＳＧＡ可很快达到全胃肠内喂养水平。对无法进行纯母乳喂养者可选用配方奶或者混合喂养。ＳＧＡ出生一年内均可出现明显的追赶性生长；单纯肠内营养、早期出现喂养不耐受、母乳喂养率低为影响ＳＧＡ生长发育的主要因素。山东医药２０１５年第５５卷第４０期中国学校卫生2008年3月第29卷第3期ChinJSchHealth，March2008，V01．29，No．3对选取的212名小于胎龄儿和对照儿童定期测量身长和体重，并计算生长速率；以个体身长别体重过标准体重的方法筛选超重、肥胖；用标准差分(z分)筛选4种中重度营养不良。小于胎龄儿体重增长速率2岁内高于足月正常儿。身长增长速率1岁内高于足月胎龄儿；3岁内身长、体重均值均明显低于足月胎龄儿；小于胎龄儿1、3岁时中重度营养不良率均显著高于足月正常儿(P值均0．05)。结论：小于胎龄儿体重增长速率2岁内显著高于足月正常儿，身长增长速率l岁内显著高于足月正常儿。提示小于胎龄儿1岁内的体格发育呈追赶生长，1岁后仅体重呈现追赶生长，直至2岁。可见1岁内是纠正小于胎龄儿生长迟缓的关键年龄，2岁内是纠正小于胎龄儿消瘦和低体重的重要时期。小于胎龄儿体重2岁内呈现追赶生长，身长l岁内呈现追赶生长；3岁时生长水平仍落后于适于胎龄儿。中国学校卫生2008年3月第29卷第3期ChinJSchHealth，March2008，V01．29，No．3长期队列研究表明，SGA儿童至成人期后仍存在学业落后、职业能力低下等问题。临床儿科杂志第30卷第5期2012年5月