四川省护理文书书写规范解读(修改版) 2018.03

四川省护理质量控制中心温贤秀四川省护理文书书写规范解读1134护理文书修订的依据护理文书修订的方法护理文书修订的背景护理文书修订的主要内容主要内容原卫生部2010年下发了《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）四川省未修改更新，仍是2003年制订的《四川省护理文件书写规范（试行）》川卫办发〔2003〕155号文发布各级医疗机构的需要修订背景四川省护理文书书写规范规范临床护理记录目的指导临床护理工作四川省护理文书书写规范修订背景原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）原卫生部《2011年医院等级评审标准》《医疗机构病历管理规定》（2013年版）《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号修订依据四川省护理文书书写规范专人负责起草组织相关专业专家讨论修订省质控中心专家分组讨论修订二次形成《四川省护理文书书写规范（试行）》上报省卫计委和省护理学会印刷发放修订方法四川省护理文书书写规范专家分组情况四川省护理文书书写规范修订内容组长参与专家规范组温贤秀/余元星李继平、赵佛容、林代琼、蒋文春、何述萍、袁丽、陈晓霞急诊组胡秀英/李锐刘素蓉、吴丽琼、杨莉、钟萍、胡盛琳、曾素兰妇产科组罗碧如/张安琴王玉琼、王琼莲、李渠、温晓平、唐佳玉、杨小梅儿科组黄敏/陈先云郑思琳、李淑琴、杨彬、何琳、李君慧、李晓莉手术室组成翼娟/宋锦平何梅、刘丽黎、李玉莲、毛晓清、毛崇秋、陈光琼重症监护组蒋运兰/胡定伟张义辉、肖静蓉、陈晓蓉、宁宁、马智群、朱建军四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范（试行）护理文书书写要求与格式急诊护理文书书写要求与格式重症监护室护理文书书写要求与格式手术室护理文书书写要求与格式妇产科护理文书书写要求与格式儿科护理文书书写要求与格式修订主要内容2003版《四川省护理文件书写规范》1.护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。修改为：护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。此次除了书写规范外，还增加了一些专科护理文书的书写内容，用护理文书内涵更宽泛，更符合实际原卫生部办公厅在“医疗机构推行表格式护理文书的通知”中参考安徽、天津等省也是用的“护理文书”结合了国家对病历保管的相关要求四川省护理文书书写规范主要内容主要内容2.护理文件包括体温、护理记录单（一般病人护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。修改为：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。四川省护理文书书写规范原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）第一条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。修改为：护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）四川省护理文书书写规范基本要求基本要求第二条护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。修改：护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。四川省护理文书书写规范原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文基本要求第三条护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。修改为：护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文四川省护理文书书写规范第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时，应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改为：护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文四川省护理文书书写规范基本要求第六条护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。修改为：护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。四川省护理文书书写规范基本要求第七条除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（新增）四川省护理文书书写规范基本要求原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）第八条对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。（本条新增）四川省护理文书书写规范基本要求原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文基本要求第九条因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。四川省护理文书书写规范基本要求第十条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。（新增）四川省护理文书书写规范《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号基本要求第十一电子病历书写要求（新增）（1）有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号中华人民共和国电子签名法（2015年修正）四川省护理文书书写规范基本要求第十一电子病历书写要求：（2）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。四川省护理文书书写规范上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。基本要求第十一电子病历书写要求：（3）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。试用期护士、实习护士记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级护士审阅、修改并予确认。四川省护理文书书写规范基本要求第十一电子病历书写要求：（4）电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。四川省护理文书书写规范基本要求第十一电子病历书写要求：（4）电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。四川省护理文书书写规范体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。修改为：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏四川省护理文书书写规范原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）（一）体温单眉栏：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写修改为：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）（体温单填写说明）四川省护理文书书写规范体温单与前面的总体书写要求重复（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。修改为：一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2011－01－01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26或01-01），其余只填写日期。（一月不应写为“元月”，而应表述为01-08）。四川省护理文书书写规范体温单体温单（三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。修改为：住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。四川省护理文书书写规范体温单（四）在40℃－42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间。如“入院于九时三十分”。修改为：40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟四川省护理文书书写规范体温单入院时间:入院于x时x分，例如入院于八时四十分手术:只写“手术”转科时间:转入于x时x分分娩时间：分娩于x时x分出院时间：出院于x时x分死亡时间：死亡于x时x分（由转入科室填写）四川省护理文书书写规范体温单2.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。四川省护理文书书写规范体温单3.体温描记按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。四川省护理文书书写规范体温单4.体温监测频次新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次体温。体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。修改为：体温正常每日测量1-2次。新入院患者、发热患者（体温﹤39℃）、危重患者、手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天高热（体温39℃及以上）或体温不升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量3天，患者病情变化，随时测量。四川省护理文书书写规范体温单4.异常情况处理体温不升体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。修改为：体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内填写“不升“，与前后体温不相连。四川省护理文书书写规范体温单4.异常情况处理物理或药物降温降温后30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温应与降温前的体温相连。四川省护理文书书写规范体温单4.异常情况处理外出、请假：病人请假离院须经医师书面签字同意，由护士在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测者，则在呼吸线10－15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记