鼻饲并发症的预防与处理(1)

鼻饲患者并发症的预防及处理王丹辉概念鼻饲法：是将导管通过一侧鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水药物的方法。鼻胃管鼻饲操作并发症一、腹泻二、胃食管反流、误吸三、鼻饲管堵塞四、胃管脱出五、便秘六、鼻、咽、食管粘膜损伤出血七、胃出血八、呃逆九、水、电解质紊乱一、腹泻（一）发生原因1．鼻饲液过多消化不良性腹泻2．流质内含脂肪过多脂性腹泻3．鼻饲液配制过程中未严格无菌肠道感染4．灌注太快，浓度过大，T过高或过低刺激肠蠕动5．对牛奶、豆浆不耐受者（二）临床表现大便次数增加，部分排水样便；伴或不伴有腹痛；肠鸣音亢进。（三）预防与处理1.无菌原则鼻饲液配置过程中防止污染，每日配制当日量，于4℃冰箱内保存，食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。2.温度37～42℃最为适宜。室温较低时，有条件者可使用加温器或把输注皮管压在热水袋以下保持适宜的温度。3.浓度、容量与滴速。浓度由低到高，容量由少到多。开始40-80ml/h,3~5日后增加至100-125ml/h，直到病人能耐受的营养需要量。4.询问饮食史对饮用牛奶、豆浆等易致腹泻，原来胃肠功能差或从未饮过牛奶的患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。肠道真菌感染者，给予抗真菌药物菌群失调患者，可口服乳酸菌制剂腹泻频繁者，保持肛周皮肤清洁干燥，可用温水轻拭后涂氧化锌或鞣酸软膏。严重腹泻无法控制时暂停喂食。二、胃食管反流、误吸胃食管反流：胃内食物经喷门、食道、口腔流出的现象，为最危险的并发症，不仅影响营养供给，还可致吸入性肺炎，甚至窒息。（一）发生原因1.体弱、年老或意识障碍的病人反应差，贲门括约肌松弛2.胃肠功能减弱，速度过快，胃内容物过多，腹压增高3.吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内，引起呛咳及吸入性肺炎。（二）临床表现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎患者体温升高，肺部可问及湿性啰音和水泡音。胸部拍片有渗出性病灶或肺不张。预防及处理1.选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注。2.昏迷病人翻身在管饲前进行，以免胃因受机械性刺激而引起反流。3.危重患者管饲前应吸净气道内痰液；回抽，检查胃潴留量管饲中保持头高位30～40°或抬高床头20～30°，管饲中、后遵医嘱辅以胃肠动力药（吗丁啉、西沙比利）可解决轻瘫、反流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。发生误吸怎么办？立即停止管饲；取头低右侧卧；吸除气道内吸入物；气管切开者可经气管套管内吸引，然后胃管接负压瓶；有肺部感染征象者及时使用抗生素。三、鼻饲管堵塞一、原因鼻饲液未混匀。鼻饲液浓度高、粘稠度大、流速缓慢、黏附于管壁造成堵管。二、预防鼻饲前检查鼻饲管是否在位通畅。制作营养食时要打烂，过稠时加水稀释，药物要碾成细末输入，牛奶不要与果汁同时喂。鼻饲前后应用温开水20~30ml冲洗管道。三、处理遇鼻饲管堵塞，立即用灌注器或针筒抽吸，排除堵塞。报告医生，给予重新置管。立即更换鼻饲管。四、胃管脱出一、原因（1）胃管固定方式不妥。（2）有些患在插管后出现胃肠反应，如恶心，呕吐，存在胃管脱出的潜在危险。有昏迷或意识不清，烦躁不安的患者，自行拔出胃管。（3）患者及家属的健康教育不到位，没有意识到重要性。二、预防（1）妥善固定胃管，在鼻孔处贴胶布，标记胃管放置的长度。（2）放置胃管后，嘱患者及家属注意胃管勿拔出。三、处理（1）胃管脱出后，立即报告医生五、便秘（一）发生原因长期卧床的患者胃肠蠕动减弱，加上鼻饲食物中含粗纤维较少，致使大便在肠内滞留过久。预防与处理调整营养液配方，增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入，食物中可适量加入蜂蜜和香油。必要时遵医嘱用开塞露20ml，肛管注入，或果导0.2g每日3次管内注入，必要时用0.2～0.3%肥皂水200～400ml低压灌肠。老年病人因肛门括约肌较松弛，加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便，即用手指由直肠取出嵌顿粪便。六、鼻、咽、食道粘膜损伤和出血（一）发生原因反复插管或因病人烦躁不安自行拔出胃管；长期留置胃管；禁食、唾液分泌减少。（二）临床表现咽部不适、疼痛、吞咽障碍；鼻腔流出血性液；部分病人有感染症状，如发热。预防及处理采用合适的胃管及置管方法及置管动作应轻柔。口腔护理(每日两次，根据病情，选择合适漱口溶液）定期更换胃管。鼻腔粘膜损伤出血多时，可用冰盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱条填塞止血。咽部粘膜损伤出血时，可雾化吸入地塞米松，庆大霉素等，每日2次，每次20分钟以减轻黏膜充血水肿。食道黏膜损伤出血可给予制酸，保护黏膜的药物。七、胃出血（一）发生原因注入食物前抽吸过于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致及患者躁动不安，体位不断变化，胃管的反复刺激引起胃黏膜损伤。（二）临床表现轻者：胃管内可抽出少量的鲜血较多者:呈陈旧性咖啡色血液严重者：血压下降、脉搏细速，休克。重型颅脑损伤患者多发（三）预防与处理1.预防性的使用护胃药，鼻饲时间要合理。2.暂停鼻饲，做胃液潜血实验。3.胃出血时可用冰盐水洗胃，或是血凝酶200u胃管注入。4.胃出血停止后鼻饲指征（病人出血停止48h后，无腹胀，肠麻痹，能闻及肠鸣音，胃空腹潴留液小于100ml时，方可喂食，初始少量，每次小于15ml，每4-6小时一次）。八、呃逆概念：又称“打嗝”，是膈肌不自主地间歇性收缩，使之急骤吸气，因声门关闭而突然停止吸气。发生原因：膈神经受胃管刺激。临床表现：喉间呃呃连声，声短而频率发作，不能自制。轻者数分钟或数小时重者昼夜发作不停，严重影响病人的呼吸、休息、睡眠。预防及处理1.每天口腔护理，勿用冷水刺激，可用温开水，棉球不要过湿。2.发生呃逆分散注意力轮流用拇指重按患者眶上神经，每侧一分钟两食指分别压在患者左右耳垂凹陷处的翳风穴，手法由轻到重，压中带提，以患者最大耐受量为佳，持续一分钟后缓慢松手若无效遵医嘱给予胃复安20～40mg肌注，严重者可予氯丙嗪50mg肌注。或用氯丙嗪、阿托品给予足三里穴封闭。九、水、电解质紊乱（一）发生原因1.由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水。2.尿液排出多，盐摄入不足，鼻饲液的营养不均衡。（二）临床表现1.低渗性脱水早期：周围循环衰竭(特点：体位性低血压)后期：尿量减少，尿比重低，血清钠135mmol/L,脱水征明显。2.低血钾患者神经系统症状，表现出中枢神经系统抑制和神经-肌肉兴奋性降低症状早期：烦躁，严重者:神志淡漠、嗜睡、软弱无力，腱反射减弱或消失和软瘫等。循环系统,出现窦性心动过速，心悸、心律不齐、血压下降。血清电解质检查钾3.5mmol/L（三）预防及处理1.严格记录出入量，以调整营养液的配方。2.监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。3.尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外，必要时遵医嘱给予静脉补钾，防止出现低血钾。