医院“三医”监管培训

内江市东兴区中医医院“三医”监管培训内江市东兴区中医医院彭富强1“三医”监管概述2“三医”监管重点任务及保障措施3“三医”监管内容4“三医”监管制度实施指南5责任追究处理办法及医师记分管理暂行办法3第一部分“三医”监管概述“三医”监管概念“三医”综合监管平台是作为2017年省卫生计生委重点工作任务之一，是四川省卫生计生委委托省卫生信息中心和久远银海，利用统计和大数据技术综合分析技术建设的动态精准监管平台，对医疗机构、医务人员、医疗行为进行全方位的综合监管，覆盖省、市、县、机构、科室、人员六个层级，是我国首个省级卫生计生行政管理和行业监管平台，有效提升了行业监管水平。我院是内江市首批18家具备条件的医疗机构之一“三医”监管意义“三医”监管主体是医院，对象是每个医务人员，内容是医疗行为，它能反映出医院的基础医疗质量和核心医疗制度落实情况。具备科学化、精细化管理水平，重在落实，重在环节，不断规范医疗行为，持续提高医疗质量。4第一部分“三医”监管概述指导思想坚持新时期卫生与健康工作方针，以人民健康为中心，以社会需求为导向，以信息化为手段，推进我省医疗行业综合监管制度建设，加大医疗机构、医务人员、医疗行为监管力度，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，提升群众就医满意度。基本原则--坚持统一建设、分级使用，建立全省统一的医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管平台--坚持资源整合、共建共享--坚持问题导向、务求实效5第一部分“三医”监管概述总体目标2017年底，构建覆盖各级各类医疗机构的省（市、县）三级医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管平台，建立完善数据采集、数据分析、核实整改、现场调查、裁定判决和责任追究等配套制度，初步实现医疗机构、医务人员、医疗行为的信息化监管。到2020年，医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管体系更加完善，形成覆盖医疗机构、医务人员、医疗行为的全程、精准、动态信息化监管机制。6重点任务（一）建立信息监管平台（二）及时准确上传数据：传输真实、有效的HIS系统、门诊和住院药品医嘱明细、收费明细、诊断明细、药品采购信息等数据。按时按质报送统计直报、病案首页、药品（疫苗）集中采购等数据信息。（三）强化数据分析应用。围绕医疗机构、医务人员、医疗行为三个方面，精心选择26个核心监管指标，建立完整的指标体系，形成合理的分析流程，制定有效的分析规则，使用科学的分析方法，定期对各医疗机构的门诊用药、住院用药、住院行为、重点药物使用、医疗费用等指标进行分析，推动医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管数据分析和结果应用。（四）核实整改疑似问题。各级各类医疗机构要成立医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管专家组，建立不规范医疗行为限期整改工作机制。第二部分“三医”监管重点任务及保障措施7（五）开展现场调查核实。各级卫生计生行政部门要成立医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管现场核查专家组，建立公平公正的现场核查机制。通过查阅通报材料、约谈记录等方式定期对医疗机构核实整改情况进行调查，对信息监管发现但医疗机构认为合理的问题，通过查阅病历和处方、核实处方权限等方式进行核实，并将不合理医疗行为提交裁定判决组进行仲裁。（六）建立裁定判决机制。各级卫生计生行政部门要成立医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管裁定判决专家组，对现场核查组提交的不规范医疗行为根据临床用药指南、临床相关疾病诊疗指南、临床相关疾病专家共识和诊疗规范等进行专题研判，形成明确的裁定判决意见，要严格审查判断和运用诊疗依据，防止错判误判情况发生。（七）严格执行责任追究。严格落实《医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管责任追究处理办法（试行）》、《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》和《医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管医师记分管理暂行办法（试行）》等规定，建立责任追究制度，对依法应当处罚的严肃查处，对相关责任人严肃问责，切实维护人民群众切身利益。8第二部分“三医”监管重点任务及保障措施保障措施（一）提高思想认识，强化组织领导。（二）密切部门协同，推动顺利实施。（三）加强督导检查，及时总结提高。（四）坚持典型引领，发挥示范作用。9医疗管理监管事项包括坚持公益性、履行功能定位、落实核心制度、执行诊疗规范、合理用药管理、规范命名、推进“减量提质”、开展三、四级手术、限制性医疗技术备案、专科学科建设、推动收治患者病种结构变化等情况。21依法执业监管事项包括医疗机构和医务人员合法资质、医疗机构校验、诊疗科目登记、医疗技术应用、医院感染管理、手术医师授权等情况。第三部分“三医”监管内容1034医疗服务监管事项包括开展临床路径、日间手术、预约诊疗、远程会诊、便民门诊，推行检查检验结果互认，落实院务公开，加强“三防”建设，完善医疗保险管理制度，规范院内投诉管理，落实医疗纠纷预防与处置、控制医疗费用不合理增长等情况。经济运行监管事项包括严格执行国家财经法律法规，严格执行医疗收费标准，优化固定资产使用效率，落实财务风险管控，规范使用重点项目资金，合理配备人力资源，三级医院设置总会计师，建立实施大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度等情况。11精准扶贫监管事项包括医疗机构落实健康扶贫相关要求，实施医疗卫生计生扶贫“五大行动”，尤其是开展医疗救助扶持行动，实现贫困患者就医精准识别，实行“先诊疗后结算”和“一站式”报销服务，严格控制贫困患者自费药械使用，落实“十免四补助”政策，实现年度医疗卫生计生扶贫目标等情况。政府指令性任务监管事项包括推行分级诊疗，规范双向转诊，开展医师多点执业、城乡对口支援、医联体建设、义诊巡诊，深化医药卫生体制改革，承担传染病的发现、救治、报告、预防，参加所在辖区医疗紧急救治体系，完成突发公共事件紧急医疗救援以及其他公共卫生任务等情况。5612党风廉政建设监管事项包括完善惩防体系建设，加强医德医风建设，落实“九不准”规定，规范领导干部权力运行，执行“三重一大”制度，深入治理医药购销领域商业贿赂，开展患者满意度调查和医务人员满意度调查，开展第三方行风政风测评等情况。713一、数据采集制度实施指南（一）推进信息监管平台接入。（二）确定数据采集主要内容。一是医院信息系统（包括HIS、LIS、PACS、PIS、EMR等）中、门诊药品处方、费用明细、结算明细和住院药品医嘱明细、收费明细、诊断明细、结算支付方式明细等数据；二是诊疗量、诊疗费用、药品费用、医师负荷等明细数据，病床使用率、医护比、床护比、药占比、检验费用占比、耗材占比、平均住院日、抗菌药物使用情况、大型检查阳性率等分析指标的数据源及病案首页数据；三是药品采购相关数据；四是医师注册信息和抗菌药物、毒精麻药品权限数据；五是乡镇卫生院和社区卫生服务中心相关诊疗量、诊疗费用、门诊、住院等数据。（三）明确数据采集时限要求。每日完成前一日各级医疗机构各业务系统的数据采集，并对所采集的数据进行质量控制和处理，对于统计直报、病案首页等系统数据采集周期按照所采集系统数据上报周期完成。（四）加强数据采集质量控制（五）严格数据采集安全管理。第四部分“三医”监管制度实施指南14二、数据分析制度实施指南（一）落实数据分析职责。各级卫生行政部门牵头成立医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管数据分析专家组，由临床、医务、药剂、信息、统计等相关专家组成，负责数据规则制定，数据分析，分析结果提交，反馈结果研判，监管规则修改完善工作。（二）明确数据分析主要内容。数据分析主要内容包括不限于：依据国家、四川省相关法律法规、管理规范等要求，分析医疗机构资源配置、医疗服务、医疗质量、服务效率等方面的现状及问题；针对交叉重复住院等不规范就医行为，对各类医疗数据进行关联分析，发现异常医疗行为线索；针对国家重点监控病种，完成相关医疗质量、医疗安全、工作效率、费用控制的异常值监控分析；针对重点药品、高值耗材的监管，完成基于病种、单个医务人员医疗行为的疾病风险调整的精细化分析等（三）采用有效数据分析方法。（四）保障医疗数据安全。任何单位和个人不得篡改数据。第四部分“三医”监管制度实施指南15三、核实整改制度实施指南（一）建立核查机制。通过广泛宣传动员和培训学习，统一全院医务人员思想，提高全院医务人员认识，主动自觉接受医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管，积极参与核实整改工作。（二）组建专家队伍。各级各类医疗机构要成立由药事、医务、护理和各类临床学科技术骨干组成的医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管专家组，对信息监管发现的疑似问题线索通过查阅病例、处方、相关辅助检查结果和访谈相关医务人员等方法逐条进行核查，并根据临床用药指南、临床相关疾病诊疗指南、临床相关疾病专家共识和诊疗规范进行判定。第四部分“三医”监管制度实施指南16（三）严格逐一核实。各级各类医疗机构对医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管发现的问题线索要追根溯源，对疑似问题门诊处方的诊断、用药规格、用药时间、用药剂量和疑似问题住院病历的住院指征、诊断、疾病编码、医嘱、病程记录、辅助检查等相关信息进行严格的审查，详细访谈相关医务人员，认真了解患者病情，判定住院行为、药品使用、耗材使用、检验检查等是否规范，将核查情况按照规定时间形成书面材料报送各级卫生计生行政部门。核查过程要本着公开、公正、透明的原则，充分剖析当事医务人员的临床诊疗思维过程，充分认识当事患者的病情轻重和诊疗需求，做到核实有根据，查处有证据，整改有依据。17（四）认真主动整改。各级各类医疗机构要对判定为超处方权限用药、不合理住院等不规范医疗行为通过诫勉谈话、全院通报批评、加强培训等方式进行整改，对判定为不合理用药、不合理检查、不合理使用高值耗材等的医疗行为，通过扣发绩效、全院通报批评、纳入医师定期考核、医院质量控制体系等方式进行整改，对限期内整改不到位的医务人员视情况停止处方权限3-6个月，要求其对相关诊疗规范、法律法规进行脱产学习和考核，考核合格后重新授予处方权限，将整改情况形成书面材料按照规定时间报送各级卫生计生行政部门。18（五）强化培训考核。各级医疗机构要建立日常培训制度，根据医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管发现的问题设计培训课题，重点针对诊疗规范、诊疗指南、技术标准、合理用药、合理检查、合理住院等内容，强化培训过程管理，切实提高培训质量。认真落实18项医疗核心制度，重点针对抗菌药物分级管理制度、信息安全管理制度、新技术和新项目准入制度等加强培训和考核。强化处方点评、临床路径、行风建设等工作，多措并举，奖惩并施，有效提升医疗服务质量。19四、现场调查制度实施指南（一）建立现场调查专家队伍。（二）确定现场调查核实重点任务。（三）明确现场调查核实方式及内容。根据工作需要，查询被核查医疗机构信息系统、管理文件、医疗文书、账簿凭证、约谈记录等资料，可实地查看和向当事人询问了解情况。现场调查核实中，核查人员应做好核查记录，收集相关文字材料和影像材料等。（四）严格现场调查核实纪律。（五）规范现场调查核实结果报送。被核查医疗机构拒绝接受核查或拒绝配合提供核查资料的，由核查人员记录在案，并根据《医疗机构管理条例》、《四川省医疗机构不良执业行为记分管理条例》等规定，报经卫生计生行政部门予以处理。第四部分“三医”监管制度实施指南20五、裁定判决制度实施指南（一）建立裁定判决专家队伍。成员原则上在辖区内医疗机构中遴选，包括临床、药事、行风、医疗管理、纪检等方面专家。（二）明确裁定判决方式方法。（三）确定裁定判决主要内容。（四）严格裁定判决工作纪律。第四部分“三医”监管制度实施指南21六、责任追究制度实施指南（一）制定责任追究相关制度。制定《医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管责任追究处理办法（试行）》和《医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管医师记分管理暂行办法（试行）》，为依法查处不规范医疗行为提供政策依据，切实提高责任追究工作的针对性、实效性和威慑力。（二）明确责任追究重点内容。深入贯彻落实医疗卫生行业“九不准”和《四川省医德医风建设三年行动计划（2017-2019年）》，以整治发生在群众身边、侵害群众切身利益的不正之风和腐败问题为切入点，重拳惩处超处方