消化系统疾病

第六章消化系统疾病目录CONTENTS第一节第二节第三节第四节胃食管反流病急性胃炎慢性胃炎消化性溃疡第五节急性胰腺炎第六节肝硬化第七节肝性脑病①④⑤③⑥⑦②⑧⑨⑩⒀⑿⑾⒁⒂总论消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆、胰及腹膜、肠系膜、网膜等脏器的疾病，属于常见病、多发病。在我国，胃癌和肝癌的病死率在恶性肿瘤病死率中分别排第二、第三位，消化性溃疡是最常见的消化系统疾病之一，慢性乙型肝炎和肝炎肝硬化在我国一直相当普遍。常见症状1、吞咽困难：咽下水或食物时感到费力、有哽噎感，可由咽、食管、胃贲门的功能性或器质性梗阻引起。2、恶心与呕吐3、腹泻：急性腹泻（2周内），慢性腹泻（2月以上）4、腹胀：胃肠胀气、腹水、腹部包块、肥胖、妊娠等5、腹痛：急性和慢性腹痛6、呕血、黑便7、便血上、下消化道出血的鉴别上消化道出血下消化道出血部位屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血屈氏韧带以下的肠道出血常见病因消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌大肠癌、大肠息肉病史多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或呕血史多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史出血先兆急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等中、下腹痛或里急后重特征性临床表现呕血、黑便血便，不伴呕血便血特点柏油样便、黑便或大便隐血（+），无血块暗红或鲜红色血便（大量出血时可有血块），黏液脓血便粪便性状稠或成型，血与粪便均匀混合多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血上消化道出血——呕血黑便临床表现出血量大便隐血试验阳性＞5~10ml/天黑便＞50~100ml/天呕血胃内积血250~300ml头晕、心悸、乏力等＞400~500ml急性周围循环衰竭＞1000ml常见体征1、：主要通过查体及影像学检查进行诊断。肿大肝脏的硬度通常分为以下。Ⅰ度：质软如口唇——正常肝脏的硬度；Ⅱ度：略硬，有如按鼻尖的硬度——病毒性肝炎、脂肪肝等；Ⅲ度：质硬，硬度如按两眉之间——肝硬化、肝癌、淤血肝及白血病等。肝肿大按其病变范围可区分为弥漫性和局限性两种。肝炎、肝硬化、脂肪肝等肝内占位性病变常见体征2、：脾肿大本身可无明显的症状，通常在临床查体时发现或通过影像检查而诊断。根据脾肿大的程度可分为：①轻度，深呼吸时脾下缘在肋下缘2cm病毒感染、早期血吸虫病、心衰、门脉性肝硬化等；②中度，脾下缘可超出肋下缘2cm至平脐急性粒细胞型白血病，急性淋巴细胞型白血病，慢性溶血性黄疸等；③极度，下缘超出脐水平以下慢性粒细胞型白血病、慢性疟疾等。常见体征3、：常提示为腹腔内或腹膜后各种组织、器官的病变，根据其来源可分为：①炎性包块——脏器炎症引起，最常见腹腔淋巴结结核、结核性腹膜炎、阑尾脓肿、盆腔脓肿、肾周围脓肿等；②肿瘤性包块，腹壁组织/腹腔各脏器/腹膜后间隙组织/盆腔胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、卵巢癌、子宫肌瘤、腹膜后肿瘤、淋巴瘤等；③梗阻性包块，主要是胃肠等空腔脏器的梗阻引起的包块肠扭转、结肠癌、肠梗阻、尿潴留等；④先天性异常，包括先天性肾囊肿、肾下垂、异位肾、游走肾、肠系膜囊肿等。常见体征4、：正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，当腹腔内聚集过多的游离液体时则称为腹水。腹腔内积液时——；可由结核性腹膜炎、肝硬化引起，表现为腹部膨胀，可通过查体、影像学检查及腹部穿刺诊断。5、：指血清胆红素高于正常值（3.4~17µmol/L）所致的巩膜、皮肤、黏膜黄染现象。可由病毒性肝炎、溶血及胆道梗阻引起。血清胆红素浓度虽超过正常值而临床上并未见黄疸者称为隐形黄疸。常见体征6、：是指肝硬化、Budd-Chiari综合征等疾病引起的门静脉压力超过正常值（1.33~1.59kpa）的临床综合征。门静脉压力增高可致——脾脏充血性肿大和脾功能亢进；门静脉与体循环静脉系统间侧支循环的建立和开放引起食管、胃、直肠和脐区等部位静脉曲张；原发病和其他因素参与导致的腹水、肝性脑病、肾功能衰竭和门脉高压性胃黏膜病变等。常用辅助检查（一）实验室检查1、：1）蛋白质代谢、胆红素代谢、酶类测定等。2）脂肪代谢：当肝内外出现梗阻性黄疸时，总胆固醇增加；严重肝硬化和肝细胞坏死明显时，血中的胆固醇减少。2、：腹水的颜色、量、透明度、比重及PH，蛋白质定量，细胞计数及脱落细胞学检查等。常用辅助检查3、：包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白(AFP)、CA19-9、CA125等。CEA——AFP——CA19-9——CA125——胃肠道肿瘤的筛查或疗效的判断，尤其是结肠癌原发性肝癌可高表达，继发性肝癌可不升高胰腺癌、肝癌、胃癌时可高表达消化系肿瘤可高表达，但特异性稍差常用辅助检查（二）：常用的B超、多普勒血流成像等。B超对于诊断肝脏囊性占位病变、实性占位病变及肝脏的弥漫性病变有一定帮助，对于胆道系统中结石的诊断有较大帮助。常用辅助检查（三）：X射线检查主要能动态观察食管功能及形态，对某些疾病得到大致的了解，如贲门失弛缓症、食管裂孔疝等。气钡双重对比造影多用于胃肠道或食管病变的诊断。常用辅助检查（四）：该检查对肝、胆、脾和胃肠道的正常解剖和变异有较好的显示，对肝脏、肝硬化、胃癌等有较大的诊断帮助。常用辅助检查（五）MRI检查：是一种动态扫描技术，对于经CT平扫后诊断仍有困难的患者有一定的帮助，磁共振胰胆管造影（MRCP）有助于胆道、胰腺疾病的诊断。常用辅助检查（六）：包括胃镜、十二指肠镜、小肠镜和结肠镜及超声内镜检查，近年来开展的胶囊内镜对于不明原因的消化道出血，特别是小肠疾变的诊断有重要的价值。（七）：消化系统血管检查，以动脉血管造影为多，用于消化系统肿瘤介入治疗前的检查和各种动脉性出血疾病的辅助诊断，并为介入治疗提供血管解剖学基础。处理原则（一）一般治疗：包括饮食营养、生活安排及精神心理治疗。（二）药物治疗：1）针对病因和发病环节的治疗：如细菌感染引起的为胃肠道炎症、胆系炎症、幽门螺杆菌引起的慢性胃炎应予以抗生素治疗，可被彻底治愈。2）对症治疗：如镇痛剂、止吐药、止泻药可针对相应的症状而应用。（三）手术治疗或介入治疗胃食管反流病（GERD）胃十二指肠内容物反流至食管引起烧心等不适症和并发症，并对患者生活质量产生负面影响。胃食管反流病1）病因：抗反流机制的减弱；胃十二指肠功能失调；引起腹压增高的因素。2）临床表现：①②③④3）诊断：根据临床表现及X射线、内镜等辅助检查诊断。典型症状：烧心、反流食管外刺激症状：咳嗽、气喘并发症：食管狭窄非典型症状：胸痛、吞咽困难胃食管反流病4）治疗原则：缓解症状、预防和治疗重要的并发症，防止复发①一般治疗：改变生活习惯②药物治疗：抑酸药：奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等质子泵抑制剂；H2受体阻断剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促动力药：多潘立酮，莫沙比利；胃黏膜保护剂：硫糖铝、铝碳酸镁等。急性胃炎多种病因引起的胃粘膜急性炎症急性胃炎1）病因：急性应激、酒精、药物、创伤等。2）临床表现：①腹痛、腹胀②恶心呕吐、纳差③呕血黑便④电解质紊乱、酸碱失衡3）诊断：根据临床表现及胃镜等辅助检查诊断。急性胃炎4）治疗原则：积极治疗原发病，并采取预防措施①急性应激状态患者：H2受体阻滞剂/质子泵抑制剂/胃粘膜保护剂②嗜酒者：戒酒③服用NSAID者：终止服药，H2受体阻滞剂/质子泵抑制剂等预防出血慢性胃炎不同病因所引起的胃粘膜慢性炎性病变慢性胃炎1）病因：①物理因素：长期进食过热过冷或过粗糙的食物，②化学因素：某些刺激黏膜的药物，③生物因素：。2）临床表现：症状可无特异性。约半数患者有中上腹不适、隐痛、缺乏节律性，餐后可加重，可有食欲减退、恶心等消化不良症状，也可贫血、消瘦、腹泻等。体检时可有上腹痛，少数患者有贫血貌。3）诊断：胃镜检查和活组织检查是确诊依据。慢性胃炎4）治疗原则：无症状者无需治疗。幽门螺杆菌阳性者需服用药物根除。①一般治疗：去除致病因素，饮食规律，避免暴饮暴食及刺激性食物②对症治疗：胃糜烂者——抑酸及黏膜保护剂；腹胀、呕吐者——胃动力药；胃痉挛者——解痉剂；恶心贫血——维生素B12和叶酸③抗幽门螺杆菌：可选用阿莫西林、克拉霉素、铋剂和质子泵抑制剂合用，疗程1~2周。消化性溃疡胃和十二指肠粘膜慢性溃疡病变十二指肠溃疡（DU）＞胃溃疡（GU）消化性溃疡1）病因：幽门螺杆菌感染、非甾体消炎药、胃酸分泌过多、遗传因素、应激和心理因素，黏膜防御力下降。2）临床表现：①上腹慢性、节律性钝痛、灼痛，约10%患者表现为无痛性溃疡②活动期可上腹局限性压痛③伴出血时可有呕血黑便；伴穿孔时可有剧烈腹痛伴肌紧张；伴幽门梗阻时可有呕吐宿食。消化性溃疡空腹痛饱腹痛消化性溃疡3）诊断：胃镜检查是确诊的首选方法，上消化道钡餐造影有一定诊断价值。4）治疗原则：①HP阳性者：质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素三联治疗1~2周，此后继续用抑酸药（GU6~8周，DU4~6周），②HP阴性者：寻找并去除诱因，用H2受体拮抗剂或PPI治疗（GU6~8周，DU4~6周），③胃溃疡可加用胃黏膜保护剂和促动力药。急性胰腺炎多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起的胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。急性胰腺炎1）病因：①胆道疾病②酒精③胰管堵塞④十二指肠乳头周围病变⑤手术、创伤⑥代谢障碍⑦药物⑧感染及全身炎症反应等急性胰腺炎2）临床表现：①轻症急性胰腺炎②重症急性胰腺炎③中度重症急性胰腺炎④胰腺局部并发症⑤全身并发症3）诊断：临床表现＋实验室检查急性胰腺炎急性胰腺炎4）治疗原则：1、内科治疗：①监测②补液③吸氧④镇痛⑤预防、抗感染⑥减少胰液分泌⑦营养支持2、内镜治疗3、外科治疗：①腹腔灌洗②手术治疗肝硬化由多种原因引起的，以肝组织弥漫增生、再生结节和假小叶形成为病理特征的进行性慢性肝病。肝硬化1）病因：①病毒性肝炎②血吸虫感染③酒精中毒④胆汁淤积⑤循环障碍⑥药物或毒物⑦代谢遗传病及营养不良⑧隐源性肝硬化2）临床表现：①肝功能损害表现：、消瘦、营养不良及消化道症状；内分泌失调表现：雌激素增多（、及男性乳房发育）、继发性醛固酮增多（尿少、腹水等）②门脉高压表现：脾大、脾亢；腹水；侧支循环建立③并发症：消化道出血，肝性脑病，感染，电解质紊乱。肝硬化肝硬化肝硬化3）诊断：①临床诊断：肝硬化的临床表现+肝功能检查异常，影像学检查示肝萎缩、脾大等。②病理学诊断：通过肝穿活检发现。肝硬化4）治疗原则：失代偿期——综合治疗、防止并发症①一般治疗：注意休息，饮食以高热量、高蛋白及维生素丰富的食物为主，有肝性脑病先兆者限蛋白质摄入②药物治疗：多种维生素及抗肝纤维化药物③腹水治疗：限制水钠的摄入量；应用利尿剂，如螺内酯、呋塞米单用或合用；定期输注血浆、白蛋白④上消化道出血治疗：抑酸、降低门脉压力的药物；三腔两囊管压迫等。内镜下注射剂硬化及套扎术；TiPS术⑤肝性脑病治疗：降血氨。肝性脑病由严重肝病或门-体分流引起的，以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。肝性脑病1）病因：重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期，而以，约占70%。常见诱因：如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水，使用安眠、镇静、麻醉药，便秘、尿毒症、感染或手术创伤等。肝性脑病2）临床表现：高级神经中枢功能紊乱、运动和反射异常。根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变可分为5期：0期（潜伏期）1期（前驱期）2期（昏迷前期）3期（昏睡期）4期（昏迷期）肝性脑病肝性脑病3）诊断：结合实验室检查进行综合分析。主要根据患者：①有严重肝病和（或）广泛的门-体分流（门静脉高压症或门-体分流术后）的病史、临床表现及肝功能检查异常。②出现一系列神经、精神症状。③常伴血氨升高④脑电图或视觉诱发电位的异常并排除其他原因。⑤脑脊液压力及常规检查正常，即可做出诊断。⑥找到引起肝性脑病的诱因者更有利于诊断。肝性脑病4）治疗原则去除肝性脑病发作的诱因、维护肝脏功能、促进氨代谢清除及调节神经递质①及早识别及去除HE发作的诱因②减少肠内氮源性毒物的生成与吸收③促进体内氨的代谢④调节神经递质⑤人