第5章 围手术期处理(李宗芳)(《外科学》8年制第2版配套)

第5章围术期处理ManagementofPerioperativePeriod李宗芳西安交通大学医学院第二附属医院讲授提纲前言第1节术前准备第2节术后处理第3节术后并发症的处理2前言围术期（perioperativeperiod）指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。围术期处理（managementofperioperativeperiod）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。3围术期处理包括以下内容：术前准备术中保障术后处理体质与精神的准备手术方案的选择特殊情况的处理术中的监护术后并发症的预防与处理4第1节术前准备术前准备（preoperativepreparation）指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。手术种类（按照其期限性，可分为三类）急症手术（emergencyoperation）限期手术（confineoperation）择期手术（selectiveoperation）6（一）一般准备心理准备外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良心理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏导。生理准备适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术体位等输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100g／L）7预防感染：采取措施、提高患者的体质；及时处理已发现的感染灶；禁止罹患感染者与患者接触；手术中严格遵循无菌技术原则；符合以下条件时，预防性应用抗生素：涉及感染病灶或接近感染区域的手术胃肠道手术操作时间长、创面大的手术开放性创伤难以彻底清创癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术器官移植术8胃肠道准备：成人术前12小时禁食，4小时禁饮；以下情况，术前应放置胃管：胃肠道手术对胃肠道干扰较大的腹部手术特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：术前3天进流食、口服肠道制菌药物，术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。9其他：手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮－延期手术；估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术－需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。10（二）特殊准备营养不良常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。择期手术者，最好能在术前一周补充营养。术前贫血的适度纠正Hb70g/L,应考虑输血Hb在70-100g/L之间,应根据情况决定是否输血Hb100g/L可不输血11高血压注意有无重要器官损害及合并冠心病，排除继发性高血压。血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。血压过高者，术前选用合适的降压药物（如钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂等）控制血压，但并不要求血压降至正常水平。原有高血压患者，进入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。12心脏病大多数手术耐受力良好。以下情况成为非心脏手术的禁忌证：6月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿；严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。不同心脏病类型，患者手术耐受力不同：耐受力良好：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病耐受力较差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭注意纠正水、电解质失调。心率失常区别对待。急性心梗发病后6个月内不作择期手术，持续稳定6个月以上，良好的监护下手术。心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。13呼吸功能障碍有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部X线片、心电图等。吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能。麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手术。急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后1～2周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。14肝疾病常规肝功能检查，初步评价肝脏功能。吲哚菁绿15分钟血浆滞留率（ICGR15）评估肝储备功能（ICGR1540%，手术耐受力显著削弱）肝功能损害严重者，除急症抢救外多不宜手术；经过较长时间准备，肝功好转后方可手术。积极保肝、支持治疗。15肾疾病常规化验了解患者的术前肾功能状况。据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术；重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。16糖尿病控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。有污染的手术，术前使用抗生素。大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.6～11.2mmol/L),此时尿糖+～++。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。胰岛素的用法与用量应用长效或口服降糖药者，术前均改为普通胰岛素，每4～6小时1次。术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨胰岛素用量的1/3～2/3作皮下注射。术中按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后据尿糖（4～6小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。17肾上腺皮质功能不全除慢性肾上腺皮质功能不全者外，正用激素治疗或近期内曾用激素治疗1～2周者，肾上腺皮质功能可能会有不同程度的抑制。术前2日开始用氢化考的松，每日100mg。第3日即手术当天，给300mg。术中、术后根据应激反应(低血压)情况，决定激素用量及停药时间。18免疫功能缺陷许多情况会引起免疫功能缺陷：各种感染.营养不良.恶性肿瘤.结缔组织病.衰老.内分泌系统疾病.长期使用肾上腺皮质激素.某些抗生素.抗肿瘤药物.放疗以及外科手术等术前应进行必要的治疗：加强营养，纠正贫血，预防性应用抗生素，免疫补偿治疗。艾滋病（AIDS）是一种以T淋巴细胞免疫功能受损为特征的病毒性传染病。免疫补偿应以增强细胞免疫功能为主。同时应加强患者的隔离和消毒措施，防止传染。可根据CD4+T淋巴细胞计数决定是否手术:大于500/μl,积极地给予手术治疗200-500/μl之间,可行中等手术,术后抗菌治疗小于200/μl的患者,以保守治疗为主19艾滋病患者：老年患者由于脏器衰老、伴随病增多，术前准备应更加广泛、充分、全面、细致，尤其是心、肺、肝、肾等主要脏器功能。合理应用抗生素预治感染；围术期用药要考虑到老年特点。营养不良及水和电解质平衡失常的补充量尽可能计算精确，注意静脉输液不要过量。20妊娠患者应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。应密切注意并采取积极措施防治可能会出现的流产或早产。如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。如情况允许，术前查体尽可能全面（特别是心.肾.肺和肝等）。需要禁食者从静脉补充营养，尤其是糖类和氨基酸，以保证胎儿的正常发育。确有必要时允许作放射诊断，辐射量尽可能小.加强保护。必须用药时，尽量避免使用对孕妇.胎儿影响较大的药物。总则：母体为主，兼顾胎儿，争取母胎均平安。如不能兼顾，对胎儿的考虑居次要地位。21（三）会诊和术前小结会诊会诊是术前准备的一个重要环节存在以下情况下时有必要进行术前会诊：有医学法律的重要性时治疗意见有分歧手术危险性极大患者存在其他专科疾病或异常术前的常规麻醉科会诊患者及其家属的要求22术前小结(应包括以下内容)①术前诊断,②诊断依据(包括鉴别诊断)③手术指征④拟行手术⑤术前准备⑥术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等)⑦术后可能出现的并发症及其预防处理⑧麻醉选择⑨手术日期⑩手术者23第2节术后处理术后处理（postoperativemanagement）针对麻醉残余作用及手术创伤的影响，采取综合措施，防止并发症的发生，尽快恢复生理功能，促使患者早日恢复手术后数小时内，患者应由专门训练人员在有特殊设备的苏醒室内，按特定程序进行系统监护.严密观察；麻醉.外科和护理人员密切协作，各司其职。心血管、肺、神经系统功能恢复正常时(一般需1～3小时)，患者可离开苏醒室。需要继续心肺支持、持续介入性监护，或其他情况需要持续监护的患者，均须转入重症监护治疗病房(ICU)。25（一）体位患者体位应根据麻醉.患者的全身状况.术式及疾病性质等选择，使患者感到舒适和便于活动。（二）监护（基本监护项目有以下几个方面）生命体征血压.脉搏.呼吸频率及持续心电监测等。中心静脉压术中如有大量失血或失液,术后早期应监测。体液平衡中等及较大手术，术后详细记录液体出入量。以评估体液平衡和指导补液。止血和凝血加强监测.及时发现。必要时,进行血常规.凝血系列以及纤溶项目检查，明确出血的原因。其他项目根据不同原发病以及不同手术情况决定。26（三）活动和起床患者术后，原则上应该早期活动(特殊情况例外)。活动量据患者的耐受程度，逐步增加。患者清醒.麻醉消失,尽早鼓励和协助患者在床上活动。术后早期，患者活动需要医护人员给予指导和帮助。深呼吸.四肢主动活动及间歇翻身,有利于促进静脉回流。鼓励患者咳嗽.排痰。手术后第1～3天，可酌情离床活动。27（四）饮食和输液1非腹部手术(视手术大小、麻醉方法和患者反应决定)局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食；蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后3～6小时可进食；全麻醉者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后,方可进食。手术范围较大，全身反应明显者,2～4天后方可进食。28（四）饮食和输液2腹部手术尤其是胃肠道术后，一般需禁食24～48小时。待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流质饮食逐步过渡到普通饮食。摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电解质、维生素等持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持29（五）引流物的处理常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等具体选择根据手术部位、病情及目的而定。经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。引流物的拔除：根据具体情况决定30（六）缝线拆除和切口的愈合记录缝线的拆除时间根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定：头、面、颈部——术后4～5天拆线，下腹部、会阴部——6～7天，胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天四肢——10～12天(近关节处可适当延长)，减张缝线——14天，青少年患者时间可适当缩短，年老、营养不良患者时间可延迟，可先间隔拆线，1～2天后再将剩余缝线拆除。31切口分三类（初期完全缝合）清洁切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。愈合分三级甲级愈合，愈合优良，用“甲”表示乙级愈合，有炎症反应，“乙”表示丙级愈合，切口化脓，用“丙”表示切口愈合记录如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“Ⅰ／甲”胃大部切除术后切口有血肿，则记为“Ⅱ／乙”阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“Ⅲ／甲32疼痛与切口部位、损伤程度、切口类型、患者对疼痛的耐受度等因素有关。24h内最剧烈，2～3d后明显减轻。3d后持续疼痛,或减轻后再度加重，提示切口可能存在问题（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理。处理原则:教患者学会咳嗽.翻身.活动肢体的正确方法（减少切口张力