镇静镇痛全攻略

ICU的镇静与镇痛李宛霞定义Sedation镇静Theactofcalming,especiallybytheadministrationofasedativedrug.通过药物手段使病人处于平静安详的状态。Hypnosis催眠Astateofalteredconsciousness,artificiallyinduced.人为诱导使得意识改变。定义Analgesia镇痛Athebluntingorabsenceofsensationofpainornoxiousstimuli.使疼痛或有害刺激减轻或消失Amnesia遗忘Thelossofimpairmentofmemory.失去或损害记忆定义Anxiety焦虑Astateofintenseapprehension,uncertaintyandfear一种强烈的忧虑，不确定和恐惧的状态Agitation躁动Astateofanxietyaccompaniedbymotorrestlessness.焦虑伴有不停的运动定义Delirium谵妄Anacutelychangingorfluctuatingmentalstatus,disorganizedthinking不愉快的情绪改变伴有急性精神错乱及认知功能障碍。ICU病人镇静的目的解除焦虑紧张（配合镇痛药物）保证适度的镇痛效果帮助睡眠或使病人一过性深度意识丧失利于气管插管和机械通气的耐受允许有创性治疗、监测、操作的开展-------减轻痛苦，消除不良记忆减轻机体应激反应与代谢负担减少致命并发症的发生缺乏有效镇静焦虑激惹血压升高心动过速心律失常伤口裂开病人受伤与麻醉中的镇静比较麻醉：正常生理状态异常生理状态一过性、短暂抑制一切生理反射和活动，程度深、完全遗忘、尽可能消除疼痛，配合有肌松药物。ICU：病理状态生理状态较为长期的过程，保留重要的生理反射，程度变化，需要医患交流，较少配合肌松药物。麻醉ICU时间短相对较长深度深意识丧失浅保留部分意识生命体征基本稳定不稳定运动&反射抑制尽可能保留自主呼吸消失宜保留气道管理简单严格自行咳痰避免鼓励药物蓄积少易发生药物互相作用少考虑需注意ICU中实施麻醉样镇静定向力丧失保护反应丧失脱机延迟褥疮（压伤）静脉淤滞（血栓）肌肉萎缩医药费用增加Thefinebalance使ICU病人尽可能舒适镇痛评估AssessmentSedationAgitationScale（SAS）MotorActivityAssessmentScale(MAAS)RamsayscaleVancouverInteractionandCalmnessScale(VICS)Richmondagitation-sedationscale（RASS)Bispectralindex(BIS)RamsayscaleScoredefinition1病人焦虑、激惹、或躁动不安2病人合作、定向力良好、安静3病人能遵嘱反应（活动）4睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速5睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迟缓6熟睡，无任何反应ICU常用镇痛镇静药物阿片类opioids(硫酸）吗啡MSO4芬太尼fentanyl苯二氮卓类benzodiazepines氯硝安定lorazepam咪唑安定midazolam镇静/催眠类丙泊酚propofol丁酰苯类氟哌啶醇heloperidolα受体拮抗剂右美托嘧啶dexmedetomidineICU常用镇痛镇静药物阿片类药物结合中枢和周围神经系统的阿片受体Mu-1受体介导镇痛作用Mu-2受体会产生副作用，如呼吸抑制，心动过缓和成瘾症状肝脏代谢ICU常用镇痛镇静药物阿片类药物硫酸吗啡导致组胺释放，增加了继发于血管扩张后低血压的可能性代谢产物吗啡—6—葡萄糖苷酸从尿液排出，肾功能衰竭时积聚，这种代谢产物的阿片作用是吗啡的数倍推荐用于血流动力学稳定的患者ICU常用镇痛镇静药物硫酸吗啡应用剂量：间断静脉：0.01-0.15mg/kgq1-2hr维持剂量：0.07-0.5mg/kg/hrICU常用镇痛镇静药物阿片类药物芬太尼吗啡作用的100倍，脂溶性高，起效快无活性的代谢产物，与血管扩张和组胺释放无关ICU常用镇痛镇静药物芬太尼Fentanylorhydromorphonearepreferredforpatientswithhemodynamicinstabilityorrenalinsufficiency.(GradeofrecommendationC)推荐用于血流动力学不稳定和肾功能不全的患者。ICU常用镇痛镇静药物芬太尼应用剂量：间断静脉：0.35-1.5ug/kgq0.5-1hr维持剂量：0.7-10ug/kg/hrICU常用镇痛镇静药物苯二氮卓类选择性作用于边缘系统抗焦虑、镇静催眠、无镇痛ICU常用镇痛镇静药物苯二氮卓类地西泮长效、2-3分钟内起效活性代谢产物去烷基烷氟西泮略弱于地西泮，半衰期为96小时外周静脉注射通常致疼痛和血栓性静脉炎不被推荐常规用于ICUICU常用镇痛镇静药物地西泮应用剂量：间断静脉：0.03-0.3mg/kgq0.5-6hrICU常用镇痛镇静药物苯二氮卓类劳拉西泮(氯硝安定）中等程度、亲脂性弱于地西泮起效稍有延迟，5-20min无活性代谢产物，高龄和肝功能受损对其代谢的影响相对较小长期和大剂量使用会产生丙二醇中毒ICU常用镇痛镇静药物劳拉西泮Lorazepamisrecommendedforthesedationofmostpatientsviaintermittenti.v.administrationorcontinuousinfusionGradeofrecommendationB推荐劳拉西泮间断或持续注射用于大多数病人的镇静ICU常用镇痛镇静药物劳拉西泮应用剂量：间断静脉：0.02-0.06mg/kgq2-6hr维持剂量：0.01-0.1mg/kg/hrICU常用镇痛镇静药物苯二氮卓类咪唑安定短效、起效时间2-5分钟、迅速再分布，需持续注入。短期使用未发现呼吸循环方面的副作用停止注射后消除半衰期长至30小时，患者恢复清醒的时间长短不定ICU常用镇痛镇静药物咪唑安定Midazolamisrecommendedforshorttermuseonly,asitproducesunpredictableawakeningandtimetoextubationwheninfusionscontinuelongerthan48–72hours(GradeofrecommendationA)推荐咪达唑仑用于急性躁狂患者的快速镇静，连续使用超过48-72小时，会发生不可预知的清醒和自行拔管。ICU常用镇痛镇静药物咪唑安定应用剂量间断静脉：0.02-0.08mg/kgq0.5-2hr维持剂量：0.04-0.2mg/kg/hrICU常用镇痛镇静药物丙泊酚镇静、催眠、抗焦虑等作用；无镇痛作用其他的作用包括气管扩张、抑制癫痫、肌松、可能还有抗炎和抗血小板作用高度脂溶性、起效迅速（1—2分钟），作用短暂（10—15分钟），需持续静脉注射降低脑代谢，降低颅内压超短效，很少发生苏醒延迟ICU常用镇痛镇静药物丙泊酚Propofolisthepreferredsedativewhenrapidawakening(e.g.,forneurologicassessmentorextubation)isimportant.GradeofrecommendationB推荐用于需要快速清醒时的镇静，例如神经系统的评估或拔管。ICU常用镇痛镇静药物丙泊酚应用剂量：负荷量：1-1.5mg/kg维持量：5-80ug/kg/minICU常用镇痛镇静药物丙泊酚Triglycerideconcentrationsshouldbemonitoredaftertwodaysofpropofolinfusion,andtotalcaloricintakefromlipidsshouldbeincludedinthenutritionsupportprescription.GradeofrecommendationBICU常用镇痛镇静药物氟哌啶醇丁酰苯类神经镇静药物30~60分钟后起效，持续4~8小时不会引起呼吸抑制ICU常用镇痛镇静药物氟哌啶醇Haloperidolisthepreferredagentforthetreatmentofdeliriumincriticallyillpatients(GradeofrecommendationC)推荐用于重症患者的谵妄治疗ICU常用镇痛镇静药物氟哌啶醇Patientsshouldbemonitoredforelectrocardiographicchanges(QTintervalprolongationandarrhythmias)whenreceivinghaloperidol.(GradeofrecommendationB)ICU常用镇痛镇静药物氟哌啶醇应用剂量：间断静脉0.03-0.15mg/kgq0.5-6hr维持剂量0.04-0.15mg/kg/hr撤药停药withdrawalRecommendation:Thepotentialforopioid,benzodiazepine,andpropofolwithdrawalshouldbeconsideredafterhighdosesormorethanapproximatelysevendaysofcontinuoustherapy.Dosesshouldbetaperedsystematicallytopreventwithdrawalsymptoms.GradeofrecommendationB每日唤醒DailyawakeningprotocolThetitrationofthesedativedosetoadefinedendpointisrecommendedwithsystematictaperingofthedoseordailyinterruptionwithretitrationtominimizeprolongedsedativeeffects.GradeofrecommendationAICU病人镇静镇痛流程图下课啦