软产道裂伤

软产道裂伤问题重庆医科大学附属第二医院刘建软产道裂伤的种类（复杂的）外阴、阴道裂伤宫颈裂伤子宫破裂产道血肿占产后出血的20％（复杂的）外阴、阴道裂伤原因•急产（不规范使用宫缩素）•助产手术（产钳）•产道机械性梗阻（巨大儿、胎位异常）•子宫发育畸形•会阻切开过小撕裂•粗暴的阴道检查（复杂的）外阴、阴道裂伤部位：•阴道两侧上达阴道穹隆，深达直肠侧•向下会阴裂伤至肛门括约肌，甚至波及肛管和直肠（会阴Ⅲ裂伤）（复杂的）外阴、阴道裂伤症状和体征•阴道两侧上达阴道穹隆，深达直肠侧（伤及肛提肌）：裂伤部位模糊不清，出血过多，危及产妇生命•会阴Ⅲ裂伤：裂伤部位清晰，出血不多（复杂的）外阴、阴道裂伤处理（必要时全麻）：•仔细软产道检查（裂伤深度、广度、部位，避免遗漏产道血肿和联合损伤）（复杂的）外阴、阴道裂伤阴道裂伤的处理：•阴道深层裂伤：纱布压迫止血，手指指引下缝合（以防损伤和缝及直肠侧壁或穿透直肠壁），缝合必须达裂口的顶端，消灭死腔。基层无条件缝合的可纱布填塞后转诊会阴裂伤的处理：•按解剖层次修复缝合宫颈裂伤原因•宫颈口未开全，子宫收缩过强或产妇过早使用腹压•阴道助产手术（特别在紧急情况下宫颈口未开全时施术）宫颈裂伤类型•宫颈两侧或一侧裂伤（常见）•宫颈前唇、后唇、或多处裂伤（少见）•宫颈呈环形或半环断裂脱落（罕见）•严重宫颈裂伤（向下延至阴道穹隆、阴道上段或向上延至子宫下段、宫体，甚至累及子宫动脉引起大出血或形成阔韧带、后腹膜血肿）宫颈裂伤诊断•产后子宫收缩良好而有阴道持续出血•阴道及宫颈检查（按方向顺序检查，宫颈纵裂较深者伸手入宫腔检查子宫下段有无裂伤，甚至剖腹探查）宫颈裂伤处理•缝合（缝合注意事项：向上必须达子宫颈裂口顶端上0.5cm，向下只能达宫颈口游离缘上0.5cm）•宫颈裂伤深达穹隆、阔韧带内或出现血肿或内出血休克，开腹探查（避免遗漏的复合损伤和邻近器官的损伤）子宫破裂原因•疤痕子宫•不规范使用催产素或其他子宫收缩剂•机械性难产•阴道助产手术子宫破裂诊断•不规范使用子宫收缩剂的经过•既往剖宫产（特别是合并产褥感染、倒“T”切口）或子宫手术史•本次分娩为“横位”或“头位难产”子宫破裂处理•先兆子宫破裂应用强镇静剂后尽快剖宫产•子宫破裂纠正休克和预防感染的同时尽快剖腹探查子宫破裂手术处理•原则：简单、迅速、能达到止血目的修补手术：＜12小时，边缘整齐，无明显感染，剖宫产疤痕裂开子宫次全切除术：破裂口大或不整齐，且有感染可能子宫全切除术：破裂口延直宫颈口产道血肿原因•分娩及手术损伤•缝合止血不彻底•宫颈裂伤的延续•凝血障碍原发性血小板减少性紫癜妊娠高血压疾病引起的凝血功能异常产道血肿类型•外阴阴道血肿•阴道旁和直肠旁血肿•阔韧带血肿产道血肿诊断•外阴部血肿易于发现•阴道、阴道旁、直肠旁及阔韧带等深藏盆腔的血肿易被忽视，血肿较大时可出现局部或周围脏器压迫症状、疼痛、低热或不明原因的贫血，严重者出血快呈急性贫血、休克时才被发现•可辅以B超检查产道血肿会阴血肿处理•局限或出血已止较小血肿局部冷敷，止血药及抗生素保守观察•局部较大血肿会阴有切开伤口可拆除伤口缝线，清除血块，找到出血点，缝扎止血，闭合血肿腔会阴无切开伤口切开阴道与皮肤的交界，清除血肿，缝扎止血，闭合血肿腔产道血肿阴道旁和直肠旁血肿的处理•较小而局限的血肿局部冷敷，止血药及抗生素保守观察•较大血肿沿阴道侧壁下1/3切开引流，清除积血，结扎出血血管未见出血点而大片渗血时，可用凝胶海绵、止血药物喷洒，阴道内填塞纱布条压迫24－48小时后取出产道血肿阔韧带血肿的处理•无活动性出血、无并发子宫破裂的血肿止血药和抗生素严密观察•伴子宫不完全破裂、破裂或严重休克和出血者不论血肿大小，应立即剖腹探查（手术易损伤邻近器官，必要时结扎相应血管，有困难纱布填塞）产道血肿阔韧带血肿的处理•伴子宫破裂者根据裂伤严重程度、病人年龄、生育要求、局部感染等情况，决定行子宫切除术或行单纯修补术•术后常规作腹膜外引流（观察）