高血压小讲课

高血压的诊断及治疗目录高血压的定义与分类高血压与心血管疾病诊所血压与动态血压的区别高血压的治疗高血压定义高血压是指以动脉收缩压和/或舒张压增高,常伴有心,脑,肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特定意义的全身性疾病.血压水平的定义和分类（2004年）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120-13980-89高血压≥140≥901级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类•单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级•将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。目录高血压的定义与分类高血压与心血管疾病诊所血压与动态血压的区别高血压的治疗血压与心血管病危险高血压的危险分层一、血压水平二、还要考虑：（1）有无其它危险因素（2）有无靶器官损害（3）有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病三、根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险分层和确定治疗方案用于危险性分层的危险因素心血管病的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟血脂异常TC≥5.7mmol/l(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/l(130mg/dl)或HDL-C1.0mmol/l(40mg/dl)早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄50岁腹型肥胖：WC男性≥85cm；女性≥80cm或肥胖：BMI≥28kg/m2C反应蛋白≥1mg/dlTC:总胆固醇LDL-C:低密度脂蛋白HDL-C:高密度脂蛋白BMI:体重指数WC:腰围用于危险性分层的危险因素靶器官损害（TOD）左心室肥厚（心电图sokolow-Lyons38mm,cormell2440mm×mms)、超声心动图：LVMI或X线）超声显示有动脉壁增厚（颈动脉超声IMT≥0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块血清肌酐轻度升高男性115-133µmol/L(1.3-1.5mg/dl)女性107-124µmol/L（1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)LVMI：左室质量指数；IMT：内膜中层厚度并存的临床情况（ACC）脑血管疾病缺血性卒中脑出血史短暂性脑缺血发作（TIA）史心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭外周血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐）男性133µmol/L（1.5mg/dl);女性124µmol/L(1.4mg/dl)蛋白尿（300mg/24h)肾功能衰竭（血肌酐）177µmol/L或2.0mg/dL）重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)危险水平分层血压（mmHg）其它危险因素1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危注：此表仍用1999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危病人15%、中危人15-20%、高危病人20-30%、很高危病人30%，作为中国人的标准，将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准高血压病的危害心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭脑血管疾病缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发（TIA)外周血管疾病主动脉夹层动脉瘤症状性动脉疾病间歇性跛行诊断性评估评估包括三方面：1）确定血压值及其它心血管危险因素2）高血压的原因（明确有无继发性高血压）3）靶器官损害以及相关临床的情况诊断性评估依据家族史和临床病史重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗体格检查正确测量双上肢血压、体重指数、腰围；检查眼底，观察有无柯姓面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部主动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面地心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查诊断性评估依据实验室检查常规尿常规：比重、尿蛋白、糖和尿沉淀镜检血生化（空腹血糖、血胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钾、尿酸和血肌酐｝血红蛋白和血细胞压积心电图需要时进一步检查：超声心电图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底检查和胸片选择血浆肾素活性、醛固酮尿儿茶酚胺心脏超声、血管超声、肾脏超声动脉壁弹性指标目录高血压的定义与分类高血压与心血管疾病诊所血压与动态血压的区别高血压的治疗诊所血压测量规范至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计和大小合适的袖带诊所血压测量规范测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）相隔1-2分钟重复测量，取2次血压读数的平均值记录动态血压使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪；测量:重复测量时应使用同一记录器要求:1).昼间(6:00—22:00)至少每15分钟、夜间(22:00—6:00)每30分钟记录一次.2).24小时记录读数必须达到应得读数的80%以上,即64次以上(昼间52次,夜间12次).3).有时也可采用昼间每小时记录二次,夜间每小时记录一次.动态血压国内正常值参考标准：24小时平均值130/80mmHg白昼平均值135/85mmHg夜间平均值125/75mmHg注：正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%-20%控制动态血压的意义当前抗高血压治疗策略基于对诊所血压的控制事件减少率T=治疗C=对照TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809研究对象数目020040060080010001200卒中39％冠心病16％血管性死亡21％其他死亡2％非致死事件致死事件MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.平均血压变化-20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物A药物B诊所血压常规测量时间动态血压给药血压的“点”与“全景”：诊所血压与动态血压NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.PIUMA研究与控制动态血压的意义RiskofCardiovascularDiseaseinRelationtoAchievedOfficeandAmbulatoryBloodPressureControlinTreatedHypertensiveSubjects.VerdecchiaP,etal.JournalofAmericanCollegeofCardiology2002;39:878.ThePIUMAStudyProgettoIpertensioneUmbriaMonitoraggioAmbulatoriale在经治疗的高血压患者中控制诊所血压和动态血压与心血管疾病危险的关系PIUMA研究设计及其试图回答的两大问题1.动态血压与诊所血压相比，何者对治疗后患者的心血管事件更具预测意义？2.除单纯控制诊所血压外，控制动态血压能否带来临床益处？问题动态血压标准诊所血压标准37.3%有效控制（140/90mmHg）62.7%未控制26.6%有效控制（135/85mmHg）73.4%未控制心血管事件发生率心血管事件发生率3.7年790例原发性高血压患者以动态血压值作为诊断标准VerdecchiaP,etal.JournalofAmericanCollegeofCardiology2002;39:878.PIUMA研究结果提示：控制动态血压意义重大00.20.40.60.811.21.41.61.82诊所血压24hABP未控制者控制者p=0.12p=0.0026n=790每100患者年心血管事件发生率抗高血压治疗后（140/90mmHg）（135/85mmHg)回答24小时动态血压比诊所血压更有效地预测心血管事件的预后在控制诊所血压之外，控制24小时动态血压可降低患者的心血管事件Manciaetal,1997.SAMPLE研究血压变化与LVMI的关联系数诊所血压(n=158)24h平均压(n=158)00.10.40.30.2收缩压舒张压（1年治疗后）动态血压的变化与LVMI（左心室肥厚指数）有更好的相关性动态血压可更好地预测靶器官损害p0.01P＝NS目录高血压的定义与分类高血压与心血管疾病诊所血压与动态血压的区别高血压的治疗血压每升高20/10mmHg心血管死亡风险加倍**个体年龄40-69岁,最低血压BP115/75mmHg.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.心血管死亡风险收缩压/舒张压(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/105高血压的治疗降压治疗的目的•降低血压•预防并发症(致死和致残的心脑血管并发症)•提高生活质量KannelWB.EurHeartJ.1992;13(supplG):34–42.高血压的治疗远期治疗目标：最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险血压目标：收缩压、舒张压140/90mmHg;老年患者的收缩压150mmHg；糖尿病或肾病血压130/80mmHg降压治疗的策略对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案非药物治疗措施减轻体重，BMI≤24采用合理膳食限制钠盐每人每日6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟高血压的药物治疗治疗目标:通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏死亡和患病率降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量为了有效防止靶器官损害，最好使用长效降压药，每日给药1-2次可以采用两种或两种以上合理的联合治疗方案。2级以上高血压为达到目标血压常需要降压药联合治疗降压药物的种类1.利尿剂2.钙拮抗剂3.β-阻滞剂4.ACE抑制剂5.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)6.α-阻滞剂降压药物的种类利尿剂适应症：轻／中度高血压老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭禁用：痛风限制：血脂异常，糖尿病，妊娠小剂量可避免低血钾,糖耐量降低和心律失常等不良反应。降压药物的种类ß－阻滞剂适应症：轻／中度高血压劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭禁用：哮喘，慢阻肺，周围血管病II-III