脑电图(图谱)

脑电图讲座北京协和医院神经科吴立文第一部分脑电图基础脑电图原理•中枢神经系统生理活动的基础是神经元的电活动•脑电图是通过放置适当的电极，借助电子放大技术，将脑部神经元的自发性生物电活动加以放大100万倍并记录•与心电图的原理一致是EEG将生物电活动经放大加以描记，不同的是心电的测量单位是毫伏（mV），脑电的单位是以微伏（μV）计算•由头皮电极记录到的脑电活动，通常在1-60HZ，电压在5-300uv之间。电极•头皮电极针电极管状电极盘状电极•特殊电极蝶骨电极鼻咽电极颅内电极电极的安装：10-20国际标准系统导联设计（18导）导联设计（18导）双极导联——纵联双极导联——横联导联设计（18导）脑电图的基本内容•频率•波幅•波形•位相•出现方式•出现部位•生理反应性•频率（次/秒，HZ）δ频带：0.5-3HZθ频带：4-7HZα频带：8-13HZσ频带：14-17HZβ频带：18-30HZγ频带：＞30HZ≥14HZ波可统称β波或快波脑电图的基本内容脑电图的基本内容•波幅（微伏，μV）低波幅：＜25微伏中波幅：25-50或25-75微伏高波幅：＞50或75微伏•波形1单型波正弦样波，棘波，尖波，三相波，λ波2复合波复形波复合波：棘(尖)慢波综合，多棘慢波综合，K-综合波，手套型波，梳型节律脑电图的基本内容•位相同步或同时相负相（阴性）正相（阳性）位相倒置（慢波）针锋相对（尖波）只有在双极导联出现脑电图的基本内容双极导联原理模式图•出现方式波：单个形式出现的波活动：数个相似的波节律：三个以上相同波连续出现。按出现时限区分为短程：小于1秒；中程：大于1秒，小于3秒；长程：大于3秒散在出现：单个出现，无规则偶见：仅见1-2次周期性：有规则的反复出现，呈现相对固定的周期同步性：双侧脑电变化以固定的位相关系和相同的频率出现非同步性：双侧脑电变化以非固定的位相关系和非相同的频率出现阵发性出现：出现波形相对于背景活动差别不是很大爆发性出现：出现波形相对于背景活动有明显差别高度失律：波幅、波率、波形不对称、不同步脑电图的基本内容•出现部位广泛性：相同时间内在脑的各个区域、两侧半球出现，基本对称弥散性：两侧半球各区出现，不对称对称性：两侧电活动波形、波幅、时相、时限基本相同非对称性：两侧电活动波形、波幅、时相、时限不相同一侧性：异常电活动出现于一侧大脑半球，或者一侧半球为主限局性：异常电活动出现于局部区域脑电图的基本内容•生理反应性•诱发或活化睁闭眼过度换气闪光刺激药物诱发脑电图的基本内容周期性放电（F3、F4、P3、P4，右侧优势）枕部λ波（O1、O2）多棘波和多棘慢波综合三相波3CPS棘慢波综合棘波6CPS的Ciganek节律（C3、C4）6CPS的梳形节律（C3、C4）6CPS的Wicket节律（F7、T3）14CPS的正性尖波节律（T4、T6）K综合和睡眠纺锤（C3、C4）脑电图的适应证•癫痫•各种类型的意识障碍•颅内占位性病变•代谢性疾病•颅脑外伤•中枢神经系统感染•脑血管病，脱髓鞘病变•其他神经体统疾患成人异常脑电图的判定•基本波率为8CPS及8CPS以下或14CPS以上的快节律•基本节律的平均波幅特别高或特别平坦并有低波幅的慢波混入•基本节律对于各种生理刺激一侧或两侧性缺乏反应•基本节律波幅明显不对称，50%。或两侧波幅相差10%•超过正常量的慢波活动，特别是局灶性出现时•觉醒和睡眠描记中有肯定的棘波/尖波/棘慢或尖慢波综合•高波幅的慢波、快波爆发出现。过度换气中出现两次以上的爆发性活动•睡眠时出现的顶部尖波、睡眠纺锤、K综合波明显不对称对异常脑电图的描述•边缘状态：正常背景活动的轻度量变。如两侧的波率不佳，波幅一过性不对称，为非特异性改变•轻度不正常：背景活动的改变较为明显，但也为非特异性改变•中度不正常：异常性放电的出现或者/和背景活动的中等度改变，为特异性改变•高度不正常：高度的背景活动异常，异常放电的出现，常常提示严重的弥散性脑功能异常异常脑电图对临床的提示（一）异常脑电图的临床意义单纯的边缘状态和轻度不正常脑电图临床意义不大中度不正常以上的脑电异常有明确的临床意义。（二）一些特征性的异常电活动，往往对相关的临床状态有所提示。高度失律——婴儿痉挛症双侧性慢棘慢波综合（1-2.5CPS）——Lennox-Gastaut综合症双侧性３CPS棘慢波综合——失神发作、失神癫痫双侧性规则/不规则多棘波多棘慢——肌阵挛发作、肌阵挛癫痫局灶性尖/棘波及尖/棘慢波综合——部分性（局灶性）癫痫三相波——代谢性脑病，肝肾功能衰竭及缺氧等周期性放电——病毒性脑炎、CJD等中央中颞尖波双向尖波——罗兰多区癫痫慢波睡眠中持续放电——ESES局限于额颞区周期复合波——单纯疱疹脑炎持续性电静息：脑死亡第二部分正常脑电图正常脑电图包括下面几个要素：•是否符合本年龄段的特征•是否符合特定生理状态的特征（清醒、睡眠）•是否符合一定条件下的脑电图特征（各种诱发试验）•是否为个体之间的差异（正常变异波形）成人正常脑电图的判定•觉醒时以α、β波为基本波和间有少量散在快波和慢波组成•基本波：以α波为主，分布正常•两侧对称，左右对称部位的α波频率差不应超过20%，波幅差在枕部不超过50%，其它部位不超过20%•波幅不应过高，α波平均波幅小于100微伏，β波小于５０微伏•在睁闭眼、精神活动及感受到刺激时，α波应有正常的反应•慢波：为散在低波幅慢波，多为θ波，任何部位均不应有连续性高波幅β或δ波•睡眠时脑波应左右对称。无异常电活动•无发作波：不论在觉醒和睡眠，均不应有棘波、棘慢波综合等。•正常成人的清醒期脑电：波形整齐，波幅中等，枕部α节律呈现正弦样，双侧对称，调节调幅良好，快波和慢波都为少量。没有局灶或者全面性的棘/尖波、慢波活动。•正常成人睡眠图（2期NREM）•可以见到中央、顶部为著的顶部尖波、K综合波以及14—16Hz的睡眠纺锤，双侧同步对称。•正常成人睡眠脑电图（NREM4期）•以δ节律占50%以上为特征，睡眠纺锤消失。•睁闭眼反应•睁眼后枕部α节律消失，闭眼后出现。当枕部皮质或者皮质下有结构性损害时，睁闭眼反应消失，即Bancaud现象，如单侧消失，则为同侧病变。•λ波•睁眼视物时，枕部电极出现正性三角形慢波，为正常波形•过度换气反应：正常反应为随着深呼吸的进行，脑波波率逐渐变慢，波幅逐渐增高，出现双侧性频率在1.5-4Hz左右的δ活动节律性慢波•闪光刺激：正常反应为节律同步化反应，图为12Hz闪光刺激诱发的光驱动反应，显示为双侧枕部电极12Hz的低波幅正相尖波节律。第三部分伪差•伪差即脑电图中的非脑源性电活动，可严重干扰EEG记录•在某些情况下，它与异常脑电活动非常相似，可导致诊断错误，甚至使之难以辨认并无法使用。•伪差的产生有三个基本原因外部原因仪器原因生理学原因•心电伪差：某些个体，尤其是肥胖和短颈者，在头部有较大的EKG电场。在EEG记录上可出现心电图样改变，其中，ＱＲＳ综合波中的Ｒ波最为突出•50Hz交流电伪差：由于现代EEG仪通常带有50-60Hz滤波器，这种伪差在常规工作中罕有发生。伪差的来源可能是附近电扇或空调，另一常见原因是来自萤光灯。因此，操作间下的房间最好悬挂白炽灯。•肌电伪差•电极伪差•动作伪差：描图中患儿抽泣，脑电图呈现类似癫痫样放电的尖样波。技术员对于记录同时动作的描述能够帮助鉴别。•眼动伪差：眼球旋转时角膜和视网膜之间电场的极性发生改变所致,可在额部导联引起节律性活动。技术人员应认识到这种与额颞慢活动相似的伪差。第四部分癫痫•癫痫是一组大脑神经元异常放电导致的中枢神经系统功能失常为特征的脑部疾病•脑电图对于癫痫的诊断具有无可替代的地位•EEG能提示癫痫发作和癫痫综合征的分类以及癫痫源的定位，还有助于判断治疗反应，作为减药停药的参考•癫痫包括40余个癫痫综合征，大多数的癫痫综合征都有着相对特异的脑电图表现全面性癫痫综合征•依据脑电图特征以及发作表现，发作起源于双侧大脑半球•按照病因的不同可以划分为特发性、症状性和隐源性（可能为症状性）全面性癫痫•3CPS是一个具有重要意义的脑电图诊断依据，低于3CPS的发放频率提示L-G综合征，3CPS发放频率提示失神，而高于3CPS发放频率的则提示肌阵挛、仅有全面性强直阵挛发作的特发性全面性癫痫等•儿童失神癫痫：发作期脑电图：可见双侧性高波幅3次/秒的高波幅棘慢波综合，呈现长程爆发出现，起始的律接近4次/秒。逐渐变慢，结束时低于3次/秒，并且双侧前部区域波幅最高。•肌阵挛失神癫痫：发作图：可见双侧性暴发性高波幅棘波节律，很快转为高波幅3次/秒的多棘慢波综合，持续时间共2-3秒。•青少年肌阵挛癫痫：背景活动正常，可见双侧性高波幅多棘波、多棘慢波综合。•进行性肌阵挛癫痫：全图弥漫性快波和慢波节律，波形杂乱不整，可见单发的棘波、棘慢波综合以及多棘波和多棘慢波•仅有全面性强直阵挛发作的特发性全面性癫痫：左图为清醒EEG见背景活动正常，阵发性出现双侧性高波幅慢波，不规则棘慢波综合，短程爆发出现，约4CPS。右图为睡眠EEG见双侧性高波幅慢波、尖慢波活动，中短程爆发出现。•WEST综合症清醒描记，可见全图弥漫性出现中高波幅的不同步、不对称的慢波、尖波以及偶有尖慢波综合，提示高幅失律。•West综合征（续前图）：睡眠EEG描记，可见双侧性阵发出现高波幅不规则棘慢波综合，呈现爆发抑制。•L-G综合症：发作间歇期（清醒）：波形紊乱，未见正常α节律，慢波大量。可见双侧性高波幅2次/秒左右的棘慢波综合，中长程阵发出现•L-G综合症（续前图）：发作间歇期（睡眠）：可见短程阵发出现高波幅多棘波、多棘慢波节律，有爆发后抑制现象。部分性癫痫综合征•发作起源于局部并且同时伴随的异常放电也起源于局部•80年代的发作分类按照有无意识丧失进行，分为简单部分发作、复杂部分发作以及继发全面性发作•2001年的分类主要根据发作的症状进行，体现了发作类型和解剖结构的联系•按照病因的不同可以划分为特发性和症状性部分性癫痫•颞叶癫痫：耳极导联（睡眠，NREMⅡ期），Fp2、F4、C4、P4等可见正相尖波（耳极活化）•颞叶癫痫（续前图）平均导联:F8可见尖慢波综合•双极导联:F8、T4可见尖波针锋相对，慢波位相倒置•颞叶癫痫：蝶骨电极:可见PG2（右前颞）尖波针锋相对、慢波位相•颞叶癫痫发作期脑电图：右侧颞部起源的慢波节律，逐渐演变为尖波节律•额叶癫痫：前半部分为双极导联的环联，中间换导联，后半部分为耳极导联，可以见到左前额频繁出现的尖慢波综合。•额叶癫痫发作期：左侧额部导联为著起源的低波幅18次/秒左右的快波节律，持续8秒后转变为3-4次/秒的尖慢波节律，并向对侧额部扩散枕叶癫痫：左枕（O1）高波幅棘慢波综合儿童良性癫痫伴中央、中颞棘波（BECCT）：NREMⅡ期，左侧中颞导联为著可见高波幅尖波、双向尖波，有时连续出现。•中线棘波：NREMⅡ期，左图为平均导联，右图为耳极导联，可见中线区域（Pz、Cz）高波幅棘波，呈连续出现。中线棘波的发生率低，如果不采用中线部位的电极记录容易漏诊。•多灶性癫痫：背景活动差，未见明显α节律，慢波大量，快波中等。额部、顶部、以及左侧颞部可见频繁出现的尖慢波综合，有时不同步，散在出现•获得性癫痫性失语：慢波睡眠期出现持续性棘慢复合波发放，颞区为著在临床实践中应该注意到•癫痫异常放电的频率与临床的严重程度并不总是一致。•绝大多数的情况下，发作间歇期的描记基本能够满足诊断的需要。•临床存在大量的不典型脑电图表现•脑电图的判读过程是与临床互相验证的过程•脑电图的异常不一定意味着需要诊断癫痫，存在临床下放电的现象