米乐松总论

糖皮质激素一样吗？天津药业有限公司皮质激素的结构OCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021甲泼尼龙O616HOOHC=OCH2OH强的松龙9O269OOHC=OCH2OH强的松O9HOOHC=OCH2OH地塞米松CH3F16OHOOHC=OCH2OH氢化可的松O9HOOHC=OCH2OH去炎松OHF16甲泼尼龙与氢化可的松OCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021甲泼尼龙OHOOHC=OCH2OH氢化可的松甲泼尼龙与强的松OCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021甲基强的松龙O269OOHC=OCH2OH强的松甲泼尼龙与去炎松OCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021甲泼尼龙O9HOOHC=OCH2OH去炎松OHF16甲泼尼龙（米乐松）的分子结构特点及优势C1=C2双键－增加抗炎活性盐皮质激素活性减弱C6甲基化－迅速起效，糖皮质激素活性增加C9未氟化－HPA轴抑制弱肌肉毒性少C11羟基化－使其无需肝脏转化，减轻肝脏负担1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3FHO皮质激素抗炎作用比较激素等效抗炎剂量抗炎强度无氟激素氢化可的松201强的松54强的松龙54甲泼尼龙45含氟激素去炎松45地塞米松0.7525*DatafromPNUfile激素受体亲和力GGCCSS受受体体亲亲和和力力可的松11强的松55强的松龙222222000甲甲泼泼尼尼龙龙11,,119900地地塞塞米米松松554400氢化可的松110000皮质激素的蛋白结合作用GCS转运蛋白白蛋白氢化可的松100100强的松668强的松龙5861甲泼尼龙174去炎松1-倍他米松1100地塞米松1100*DatafromPNUfileHPA轴的抑制HPA抑制时间(天)1.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.502.253.252.75DatafromPNUfileGCS氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松倍他米松地塞米松HPA抑制强度144555050不同激素对中性白细胞吞噬细菌作用的抑制效果-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.20.21小时2小时氢可磷酸钠氢可琥珀酸钠地米磷酸钠甲泼尼龙琥珀酸钠激素对中性白细胞吞噬细菌作用的抑制效果皮质激素水钠潴留作用盐皮质激素活性2210000潴钠高血压水肿心衰排钾肌无力代谢性碱中毒GCS氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松地塞米松倍他米松*DatafromPNUfile药代动力学－半衰期生物半衰期(小时)8-1212-3612-3612-3624-4836-5436-54GCS氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松倍他米松地塞米松血浆半衰期(分钟)9060200180300100-300100-300DatafromPNUfile常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,Corticotherapy血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDayONperiod24HourDayOFFperiod中效激素－甲泼尼龙常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,Corticotherapy长效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod糖皮质激素的血浆清除率•米乐松的血浆清除率稳定，不会随时间的延长而增加•对强的松龙而言，血浆清除率随着时间的延长而明显增加米乐松甲泼尼龙(米乐松)起效迅速达峰时间起效时间肺部检测到时间(分钟)(小时)(分钟)甲泼尼龙(米乐松)151-2hr20氢化可的松606hr地塞米松60(磷酸盐)180480(醋酸盐)剂量与游离的GCS的关系15913172125293337414549535761656973778070605040302010米乐松强的松龙使用剂量(mg)强的松龙在用药量10mg以下时其血浆游离皮质醇浓度有剂量依赖性，而甲泼尼龙无论剂量如何均无剂量依赖性游离的活性GC糖皮质激素间的比较米乐松地塞米松氢化可的松强的松龙分子结构(与氢可比)C6位引进-CH3(甲基)C9位引进-FC16位引进–CH3C1,C2位脱氢血浆半衰期(分)180100-30090200药理（生物）半衰期(小时)12~3636~548~1212~36血浆达峰时间(分)1560~480601~2小时起效时间(小时)1~2小时6小时抗炎作用(以氢可为基)52514与GC受体亲和力(以可的松为基)1190540100220水钠潴溜作用0021HPA抑制时间(天)1.25-1.502.751.25-1.501.25-1.50肺部检测到时间(分)20180血脑屏障穿透时间(小时)0.5-624-72对中性粒细胞吞噬细菌的抑制作用(即感染的发生机会)弱强强强出血副作用少多冲击治疗可以不行不行不行盐的形式琥珀酸钠盐磷酸盐琥珀酸钠盐,醋酸酯混悬液磷酸盐,醋酸酯混悬液按效应分类中效长效短效中效说明:米乐松C6位引进CH3的目的是为了增强其抗炎作用,且其脂溶性亦得到明显提高.地塞米松引进F,也是为了使其抗炎作用增强,但在增强抗炎作用的同时,其对HPA的抑制作用业得到了增强,因而撤药安全性大大消弱.且由于引进了重离子,而延长了血浆半衰期,使药物蓄积的可能性也增加了,同时F离子会增加肝脏的毒性.米乐松的特点和优势6位甲基化－迅速起效，糖皮质激素活性增加盐皮质激素作用减弱中效的无氟激素-HPA轴抑制弱肌毒性少良好的药代动力学:-不经过肝脏代谢-药物体内清除率恒定，长期使用疗效稳定,-血浆蛋白结合稳定，剂量调整更准确良好的安全性:甲基泼尼松龙是唯一可大剂量的激素米乐松替换地塞米松的理由•起效更快•对HPA轴抑制弱，副作用小•肌毒性小米乐松替换强的松的理由•米乐松的受体亲和力是强的松的200倍，疗效更好•米乐松无明显盐皮质激素副作用，而强的松有一定的水钠潴留副作用。•米乐松无需肝脏转化，直接起效。而强的松是前体药物，必须经过肝脏转化为强的松龙才能发挥其作用。强的松不适宜肝功能不好的病人。•米乐松减量方便，不容易出现病情反跳。而强的松在10MG以下剂量时，较易出现反跳。激素使用基本准则•紧急治疗3Ls原则：不要太晚使用不要太低(剂量)不要太长(时限)•短期治疗炎症加重时治疗时限(10天)：可以突然停药，不需减撤药最佳使用剂量1mg/kg/d1天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗激素使用的基本原则•长期治疗–选用生物半衰期短的GCS–选择能1天1次使用的激素–选择可以转换成ADT疗法的激素–剂量递减原则：10%/10天甲泼尼龙遏抑治疗基本原则•一天一次在早晨使用•甲泼尼龙剂量：0.3-1mg/kg/天•短程治疗：最长10天以内的治疗，可以突然停药•如果治疗时间更长：则采用隔天疗法(ADT)，并逐渐减药激素长期治疗副作用•消化道疾患•细菌感染•病毒感染•肾上腺分泌不足•生长延缓•骨质疏松•白内障•动脉硬化比非甾体类抗炎镇痛药（NSAID）少迟发性加重连续治疗时易发最好采用ADT疗法ADT使用时少有长期应用可能发生治疗时间延长时有争论性AnnMedInt(1994);145:S25-10激素治疗的原则－禁忌症绝对•既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏反应•全身性霉菌感染相对糖尿病不能控制的高血压结核银屑病精神病史谢谢！