室性心律失常治疗药物选择

室性心律失常治疗药物选择益仁堂健康在线1.治疗对象无脉性VT/VF血液动力学稳定持续性室速血液动力学不稳定多形性VT，不论持续、非持续2.治疗目的急性治疗——中止发作远期治疗——预防复发，降低猝死率3.治疗措施中止急性发作电复律无脉性VT/VF血液动力学不稳定VT药物不能中止VT药物复律血液动力学稳定VT洋地黄引起的VT不间断性VT反复发作多形性VT远期预防复发病因治疗改善心肌供血PCI，CABG延缓重构ACEI，ARB抑制交感活性BBICD已有大量临床试验药物二级预防中起一定作用4.药物选择(1)IA类AAD荟萃分析18个临床试验荟萃6500例MI后室律失常(VA)OR1.19(0.99－1.44)p=0.07无助于VA的近期和远期治疗(Teokk.ElectrophysiologyReview1997:1/2:207-209)(2)IB类AAD利多卡因①利多卡因作用特点Na+通道阻滞，频率、电压、APD、细胞外K+、PH依赖缺血性室速敏感，尤其起自浦氏纤维CCU中广为应用②利多卡因不足对正常心肌，抗心律失常作用小中止VT有效血浓度与中枢毒性反应血浓度接近中止VT/VF的复发率高中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺AMI中应用，未见死亡率降低AMI中应用能诱发心脏停跳asystole③IB类AAD应用荟萃分析32个临床试验荟萃14000例MI后VA病人OR1.06(0.89-1.26)p=0.50可见应用利多卡因，无助于死亡率降低(Teokk:ElectrophysiologyReview1997:1/2:207-209)④利多卡因应用重新定位STEMI2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗未推荐利多卡因(普酰胺为IIb、C级推荐)ESC－CHF2005指南，HF合并VA不主张应用I类AAD(III、B推荐)CHF2005指南(ACC/AHA)，HF合并VA，除胺碘酮外，不主张应用其他AADACLS2005指南，中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、普酰胺有效(3)IC类AAD普罗帕酮抗VA地位有关普罗帕酮抗VA的临床试验不多CAST心律失常抑制试验CASH汉堡心律失常抑制试验MUSTT多中心非持续性室速试验提示心血管死亡事件增多MI中应用普罗帕酮增加促心律失常危险HF合并VA应用普罗帕酮，加重HF可见器质性心脏病、心功能不全应用普罗帕酮列为不适当用药(4)III类AAD，胺碘酮应用①急性电生理效应阻滞INa、ICa-L频率、电压依赖阻滞多种钾流，Ik1、Ikr、Iks、Ito、Ik.Na、Ik.Ach阻滞IkrIks减慢AVN传导轻度延长QT间期，抑制EAD、DAD，不诱发TdP基本无负性肌力作用②静注不良反应扩血管，血压下降推注速度应用总量心动过缓，发生率2％窦房结功能状态交感张力③慢性电生理效应阻滞外向钾流为主阻滞IksIkr阻滞INa、ICa-L作用小延长QT间期明显不发生TdP的可能原因减少跨壁离散，不发生折返抑制EAD、DAD，不发生触发基本不显负性肌力④口服远期应用不良反应甲减、甲亢肺纤维化肝酶上升⑤胺碘酮抗VA指南推荐ACC/AHA推荐用于AMI无脉性VT/VF300mg静注配合电击IIa、BACC/AHA推荐用AMI稳定持续性VT150mg/10min→1mg/min6hr→0.5mg/min18hr(24hr2.2克)I、BESC，AHF2005指南AHF合并VT/VF，电击配合胺碘酮150－300mgivI、AACC/AHA2005CHF治疗指南HF合并VA推荐应用胺碘酮ESC、CHF2005指南，SVT，NSVT应用胺碘酮I、AACLS2005指南，中止稳定性VT，首选胺碘酮⑥胺碘酮应用特色远期效应即刻效应防治复发意义中止心速意义中止心速，可与电复律配合应用弥补胺碘酮复律疗效的不足减少电复律后高复发率近期不能中止心速，并不预示远期不能减少复发(5)II类AAD，BBs应用①AMI后立即应用BBs的价值荟萃29个试验，29000例，AMI后立即应用BBsOR0.87，95％CI0.77－0.98p0.02提示AMI后立即应用BBs可降低死亡风险13％(Teokketal:JAMA1993:270:1589－95)②MI后长期应用BBs的价值荟萃26个长期试验，24000例OR0.77，95％0.70－0.84p0.001提示MI后长期应用BB，可降低死亡风险23％，且具ISA或无ISA的BBs效果是相似的(BoisselJPetal:Am.J.Cardiol1990:66:251－260)③应重视-阻滞剂在预防猝死中的作用所有AAD中只有-阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率④BBs抗室律失常(专家共识)①控制高交感激活的室律失常，如AMI，围手术期、HF等②多种-阻滞剂证明，减少室早，抑制VT有效AMI早期，静注倍他乐克，控制室律失常I、AAMI后期，应用BBs，控制室律失常I、AMI，HF预防SCDI、A⑤预防猝死BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防AMI一级预防I、AMI后HF，LVSD一级预防I、AMI后VT/VF复苏后二级预防IIa、CHF一级、二级预防I、ADCM一级、二级预防I、B肌桥一级预防IIa、CLQTS一级、二级预防I、B儿茶酚依赖VT一级、二级预防IIa、CRV心肌病一级预防IIb、CICD植入后二级预防IIa、C(6)Ⅳ类药物对MI心律失常和SCD的一级预防作用荟萃27个CCB临床试验，21000例治疗组10797例，死亡1013例对照组10847例，死亡990例OR1.0395％CI0.93-1.13，p=NS具体的药物VerapamilOR0.93(0.78－1.10，p=NS)DiltiazemOR0.99(0.80－1.24，p=NS)DihydropyridinesOR1.16(0.99－1.35，p=NS)可见在AMI后猝死一级预防中无证据应用CCBs(N.Engl.J.Med.1998:319:385－392)(7)非经典AAD对室律失常影响①经典AAD指Na+、K+、Ca2+通道阻滞改变电生理特征，达到抗心律失常对心律失常基质无影响，不能根治心律失常②非经典AAD指不直接改变电生理特征，能改变心律失常基质或干预诱发因素，减少心律失常复发③抗VT/VF模式PCI心肌缺血CABGMI交感活性↑BBs溶栓心肌病基质诱因RAS活性↑ACEIACEIHF低K+ARBARBEF↓AldosBBs电生理他汀类I，III类AAD，胺碘酮，BBsVT/VFICD5.总结(1)重在改善VT/VF的基质，尽可能从病因上治疗，ACEI、ARB有助于改善心肌重构，BB抗交感活性(2)LVH、HF、MI合并VT/VF远期防治推荐应用胺碘酮(3)中止无脉性VT/VF推荐电复律配合胺碘酮应用(4)中止HF、MI稳定性VT首选胺碘酮，其次利多卡因(5)已有大量循证依据，猝死的一级和二级预防胺碘酮不及ICD