常用心血管疾病治疗药物

常用心血管疾病治疗药物虽然目前治疗心血管疾病的方法越来越多，但是药物治疗仍然是基础治疗、最为重要和首选的方法之一。不仅仅要求医生，患者本人以及家属也要熟悉常用的心血管疾病用药的知识，如药理作用、适应症、禁忌症、毒副作用及应用注意事项等。治疗心血管疾病常用药物，常按药物作用机制进行大的分类，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类、β－阻滞剂、硝酸酯类、利尿剂、α－阻滞剂、强心药及洋地黄类、调血脂药物、抗心律失常药、钙通道阻滞剂、心肌营养药等。也有按具体疾病的治疗药物选择进行分类，如降血压药物、治疗冠心病药物、治疗心功能不全药物、抗凝抗栓药物等，不同分类各有其优点，这就要求临床医师对药、对病都要掌握，在诊疗指南的框架内，个体化治疗，最终实现治病、“救人”的目的。下面根据药理作用机制的异同，重点介绍主要的药物。一、血管扩张剂血管扩张剂是现代心血管病治疗学的基础，该类药物通过各种机制最终导致动脉和／或静脉扩张，降低体、肺循环血管阻力，降低心脏负荷，改善血流动力学效应，不仅广泛用于治疗原发性或继发性高血压和肺动脉高压，也是治疗心力衰竭、休克和改善脏器微循环的重要措施。不少血管扩张剂能直接扩张冠脉，增加冠脉血流量，改善心肌供氧，是治疗冠心病心绞痛和心肌梗死的良药。根据其作用机制不同，大致可分为以下几类：①直接作用的血管扩张剂；②α肾上腺素能受体阻滞剂；③影响肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的药物。④其他具有扩张血管作用的药物如钙离子拮抗剂、β-阻滞剂等。●直接作用的血管扩张剂本类药物主要包括硝酸酯类、硝普钠和肼酞嗪(肼苯哒嗪)类及其他药物，分述如下：(一)硝酸酯类本类药物主要用于冠心病心绞痛和心肌梗死，近年来也用于治疗高血压、心衰和休克等。其作用机理是通过与血管平滑肌上的特异性硝酸酯受体的巯基(SH)结合，激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷(GTP)转化为环磷鸟苷(cGMP)增加，后者通过减少Ca2＋进入细胞内或通过加强肌质网对Ca2＋摄取增加，使细胞内Ca2＋减少，从而使血管扩张；通过影响前列腺素系统使前列环素释放增加，后者有强烈的血管扩张作用，以扩张静脉为主，通过减少回心血量，降低前负荷，兼有较轻的扩张动脉作用，降低后负荷，心肌耗氧量减少，从而改善心肌缺血。硝酸酯类可通过选择性扩张心外膜的粗大冠脉和侧支血管，解除冠脉痉挛和消除狭窄血管的正常张力增高(减轻动力性狭窄)，可改善心内膜下的缺血。硝酸酯类药物的常见副作用包括头晕、头痛、面颊及颈部潮红；严重时表现为持续头痛、恶心、呕吐、心动过速、烦躁等。不同个体对药物的耐受性和副作用发生程度有较大差异。常用制剂有以下几种：1．硝酸甘油(nitrog1ycerin)：治疗心绞痛可立即舌下含服0.3—0.6mg，若无效，隔5—10min可重复剂量；治疗心肌梗死为5—25mg加于5％葡萄糖液250—500m1内缓慢静滴，一般滴速为10—30ug／min。预防心绞痛可用缓释剂和药膜胸前贴敷，如硝酸甘油缓释片2.5mg，每日2次；硝酸甘油贴敷5－10mg贴胸，每日1次。其他尚有硝酸甘油喷雾剂、2％硝酸甘油软膏等多种剂型供临床不同情况使用。不良反应：常见有眩晕、头晕、昏厥、面颊和颈部潮红；严重时可出现持续的头痛、恶心、呕吐、心动过速、烦躁；而皮疹、视力模糊、口干则少。过量时口唇指甲青紫。眩晕欲倒，高度乏力，心跳快而弱，发热甚至抽搐。下列情况应慎用或禁用：①脑出血或头颅外伤，因本品可升高颅内压；②严重贫血患者；③青光眼，因本品可升高眼内压；④梗阻性心肌病时可加重心绞痛；⑤严重肝、肾功能损害患者。服本品时要防止体位性降压。中度或过量饮酒时，本品可导致血压过低。长期含服可产生耐药性，需调整剂量，但停药需逐渐减量。2．硝酸异山梨醇酯(异舒吉，isosorbidinitrate，isordil)：作用与硝酸甘油相似，但较持久，属速效长效硝酸酯类，一般用法为5—10mg，舌下或口服，每日3—4次，必要时可增至每次20—30mg。静脉滴注为30mg加于5％葡萄糖液500m1内，以10—30μg／min滴注。副作用与硝酸甘油相似，但较轻。3．单硝酸异山梨酯(mononitratele1antan异乐定)：本药最大优点是口服后不被肝脏灭活，药物血中浓度恒定，胃肠道吸收完全，生物利用度几乎达100％。对血压和心率影响小，副反应轻微，偶有头晕、头痛、口干等症状。口服后有效血流动力学作用长达8—9h，半衰期为4—5h，是硝酸异山梨醇酯的8倍，其效果优于长效硝酸甘油制剂和硝酸异山梨醇酯，尤适用于预防心绞痛和心绞痛缓解期的治疗。一般剂量为20mg，每日2次。(二)硝普钠硝普钠(sodiumnitroprusside)：属强效血管扩张剂。主要用于高血压急症的紧急处理和治疗严重高血压。直接扩张小动脉和小静脉，作用迅速，一般用量为25—50mg加于5％葡萄糖液250—500m1内，避光滴注，开始时滴速为10—15μg／min，视病情、血压、肺毛细血管楔压和病人反应调节剂量，常用量为20—100μg／min．连续滴注一般不宜超过72h。本药应新鲜配制，溶液保留时间为6—8h，超过8h应弃置。用药期间一定要监测血压、心率等，根据病情和药物发生作用情况调整用药。一般用药时间不超过1周，以免发生氰化物蓄积，尤其是伴有肾功能不全时更要慎重。(三)其他直接扩张血管药吲哒帕胺(indapamide，natrilix，寿比山，钠催利)：属脂溶性利尿降压药，具有Ca2＋通道阻断和利尿双重作用。本药属长效制剂，每日1次口服2.5mg即达降压作用。大剂量或长期应用时，部分患者发生低血钾，要加以注意，尤其是已有低血钾的患者。由于药性温和，对心率无明显影响，适合老年高血压患者。用法为2.5mg，每日1次口服。●α—肾上腺素能受体阻滞剂α—肾上腺素能受体阻滞剂（简称α-阻滞剂）中只有α1阻滞剂广泛用于临床，其中应用最多是哌唑嗪。该类药物不仅具有扩张动脉作用，且有扩张静脉作用，对脂质代谢影响不大，尤适用于高血压并动脉硬化和冠心病患者，对心衰也有一定疗效，常用制剂如下：1.哌唑嗪(prazosin，minipress)：选择性作用于突触后α1受体，使容量血管和阻力血管扩张，从而降低心脏的前、后负荷，使血压下降。此外，本药也具有磷酸二酯酶抑制作用，因此对心脏有正性肌力作用。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率均无明显影响。口服后吸收迅速、2—3h达血药浓度峰值，半衰期约3-4h，由肝代谢。用法：首剂服0.5mg，应在睡前服用，剂量不宜过大，以免产生“首剂现象”，病人可出现体位性低血压，虚弱、出汗、头晕等症状。若无不良反应，视病情逐渐加量，常用量为1.5—6mg／日，分2—3次口服。最大剂量为15mg／d。2．三甲唑嗪(trimazosin)：从小剂量开始，先25mg，每日2—3次，最大剂量900mg／d，一般用量为200—300mg／d。3．特拉唑嗪(terazosin，高特灵)：开始剂量为1mg，每日1次，可渐增至10mg／d，若20mg／d无效，则应改用其他药物或与其他药物联用。4．乌拉地尔(urapidil)：兼有α1、α2受体阻滞作用，与肼苯哒嗪合用可治疗高血压急症。开始口服剂量为2.5—5mg，每日3次，最大剂量为7.5mg／日。乌拉地尔静脉制剂目前较为常用，主要用于重症高血压和心衰患者，可静脉推注或滴注。5．酚妥拉明(Phento1amine，regitine，苄胺唑啉，立其丁)：口服为25—50mg，每日3—4次。静注剂量为5—10mg加于5％葡萄糖液40m1内缓慢注射。静滴剂量为5—30mg加于5％葡萄糖液250—500m1内滴注。●影响肾素—血管紧张素—醛固酮系统的药物(一)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin—convertingenzymeinhibitors，ACEI)其主要药理作用包括：①抑制血管紧张素转换酶，使血管素张素I(AngⅠ)转变为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受阻，减少血管紧张素Ⅱ的生成；同时，升高Ang-(1-7)；②抑制激肽酶Ⅱ(kininaseⅡ)，使激肽降解灭活受阻，激肽(如缓激肽)积聚，使血管扩张；②使前列腺素(PG)E和PGE2的代谢产物PGE—M增加，血管扩张；④扩张冠脉，增加心肌灌注，其可能机制是分解内源性缓激肽，使PGI2合成增加；⑤ACEI增强副交感神经兴奋性，对压力感受器影响少，故降压时不伴心动过速；⑥对血脂有良好作用，增高高密度脂蛋白，降低胆固醇和甘油三酯，降低血糖和增加胰岛素敏感性，更适用于伴高脂血症、糖尿病和冠心病的高血压患者。ACEI不仅广泛用于治疗高血压，近年来也广泛用于治疗心衰，其可能机理包括：①神经激素作用：抑制血循环中肾素一血管紧张素系统(RAS)，减少醛固酮分泌，抑制组织内RAS刺激前列腺素生成，降低交感神经活性；②中心血流动力学效应，通过降低血管阻力(后负荷)和降低心室充盈压(前负荷)，减轻心脏负担；⑧周围血管效应：增加周围血流，改善肌肉代谢，增加肾血流量，改善心肌代谢；④减少心律失常。ACEI对缺血心肌也有保护作用，业已用于冠心病、心肌梗死的治疗，其作用机理包括：①改善缺血区心肌灌注；②缩小心肌梗死范围；②减轻心脏前后负荷，改善心功能，减少心肌耗氧量，减轻早期左室扩张及梗死的扩展；④清除自由基，减少心肌再灌注心律失常的发生率；⑤减少血小板聚集和强化内皮松弛因子作用，防止冠脉内血栓形成。一般认为，心衰和心肌梗塞病人ACEI应使用小剂量，视病情适当增减剂量，这与单纯治疗高血压病不同，ACEI制剂包括：1．贝那普利(benazapril，洛汀新)：本品是一种前体药，水解后成活性物质贝那普利拉(Benazeprilat)，可抑制血管紧张素转换酶(ACE)，阻止血管紧张素I转化成血管紧张素II，使全身外周血管舒张，降低血管阻力，产生降压作用。贝那普利主要经过肾脏代谢消除，贝那普利拉主要经肾和胆汁消除，洛汀新是第一个经肝、肾双通道排泄的ACEI,安全性高，很少受年龄和轻、中度肾功能不全（肌酐消除率30-80ml/min）及肾病综合征的影响,肝硬化所致肝功能不全者,贝那普利的药代动力学和生物利用度均不受影响,以上这些病人均不必调整剂量。用法：每日1次，每次10mg，口服。国家九五攻关项目课题：洛汀新原发性高血压的社区综合防治研究项目（CCPACH）是由国家科委立项，卫生部组织，北京大学医学院公共卫生学院负责执行的九五医学攻关项目。该研究共覆盖24万人群，研究时间长达5年。其中高血压患者系统治疗部分共入选了3486人，洛汀新组1831人，CCB组1655人。研究结果显示，随着用药时间的延长，血压控制水平日趋明显，洛汀新对各种年龄、各种类型的高血压患者均有显著的疗效，降压效果不受性别影响，对各种类型的高血压患者总有效率达90％。该研究证明：洛汀新治疗后75.7%的患者收缩压达标，洛汀新使收缩压降低15mmHg；87.4%的患者舒张压达标，洛汀新使舒张压降低10mmHg；整个实验当中未见严重不良反应。同时洛汀新使患者室间隔和左室后壁肥厚程度明显减轻（P0.05），左室心肌重量亦明显减轻(P0.05)，表明洛汀新显著减轻左室肥厚（LVH）、改善心脏的舒张功能，对心脏具有良好的保护作用，长期治疗可以降低脑血管事件的危险性。此项国家九五攻关项目课题研究还证实，在对高血压患者的治疗中，洛汀新具有良好的安全性和耐受性。洛汀新组不良反应的发生率随着用药时间的延长逐渐下降，到第24个月副反应发生率仅有1.6%，总发生率与安慰剂相似，这和洛汀新突出的双通道排泄特点有密切关系。2．卡托普利(captopril，capoten，巯甲丙脯酸)：于1982年用于治疗高血压和心衰，口服吸收快，吸收率为60—75％，服后1—1.5h达峰值，半衰期1.7h，静注为1.9h，主要由肾排出。用法：开始应小剂量6.25mg，每日2-3次，渐增至12.5mg，每日2-3次，最大剂量为100mg／d。副作用包括皮疹、咳嗽、味觉异常，偶有粒细胞减少、蛋白尿、高血钾