常用麻醉药在妇产小儿

常用麻醉药在妇产小儿麻醉中的应用郑州大学第三附属医院瑞芬太尼一、独特性：•起效最快的阿片类药物•作用消失迅速,与输注时间无关•维持时间短–半衰期为9-10min–肝外代谢–是麻醉医生的理想瑞芬太尼二、适用人群和范围的独特性：1.小儿、新生儿，是唯一一种在新生儿使用不用减量的麻醉性镇痛药，半衰期和成人几乎无区别，有研究认为用于小儿血药浓度要高于成人瑞芬太尼2、短小手术：如无痛人流、剖宫产手术（可通过胎盘但胎儿代谢极快）3、肝肾功能障碍和老年病人（这类病人持续输注瑞芬可较其他人群提前停药）瑞芬太尼三、用法1.新生儿全身麻醉：诱导戊乙奎醚0.3mg，瑞芬太尼2-3ug/kg，丙泊酚2-3mg/kg。维持持续泵注瑞芬太尼0.2-0.5ug/kg.min，手术结束停药，一般停药后10分钟可拔管瑞芬太尼2.小儿气管插管或喉罩麻醉时：诱导戊乙奎醚0.05mg/kg，丙泊酚2-3mg/kg,肌肉松弛剂，瑞芬太尼1ug/kg维持瑞芬太尼0.5-1ug/kg.min，丙泊酚4-8mg/kg.h泵入或2-3%七氟烷吸入瑞芬太尼3.妇产科:（1）无痛人流：0.5ug/kg瑞芬太尼与丙泊酚或依托咪酯静脉注射（2）剖宫产全麻时：诱导静注1-2ug/kg，维持：0.2ug/kg.h瑞芬太尼泵入，复合丙泊酚4mg/kg或1-2%七氟烷吸入，对新生儿无明显影响瑞芬太尼(3)宫腔镜手术麻醉诱导：长托宁0.5-1mg，舒芬太尼15ug，丙泊酚100mg维持：瑞芬太尼0.1ug/kg/min+丙泊酚4-6mg/kg或瑞芬太尼0.1ug/kg/min+七氟烷1%吸入瑞芬太尼（4）腹腔镜手术：诱导：长托宁1mg，舒芬太尼30ug，依托咪酯15-20mg，罗库溴铵30-50mg维持：瑞芬太尼0.2-0.5ug/kg/min+丙泊酚4-6mg/kg/h或瑞芬太尼0.2-0.5ug/kg/min+七氟烷2%吸入瑞芬太尼乳腺科手术，喉罩全麻：诱导：长托宁0.5mg，咪达唑仑2mg,舒芬太尼10-20ug,丙泊酚80-100mg维持：瑞芬太尼0.1ug/kg/min+丙泊酚4-6mg/kg/h或瑞芬太尼0.1ug/kg/min+1-2%七氟烷吸入瑞芬太尼4.老年病人全身麻醉：诱导可以用舒芬太尼或瑞芬太尼1-2ug/kg，维持0.2-0.5ug/kg/min瑞芬太尼+1-2%七氟烷吸入或0.2-0.5ug/kg/min瑞芬太尼+4-6mg/kg.h丙泊酚瑞芬太尼5.瑞芬太尼维持麻醉的最大特点：麻醉平稳、苏醒迅速6.预防停药后疼痛：新生儿在所有手术操作完全结束后停药，待自主呼吸恢复良好拔管一般无躁动小儿和成人在缝皮前给舒芬0.2ug/kg，同时停掉瑞芬泵注，不要停全麻药如果诱导时使用了舒芬太尼，而手术时间在1小时之内，手术结束时可以不再给舒芬太尼小结：瑞芬要用注射泵用于小小儿、老年患者、短时间手术绝对有优势舒芬太尼一、镇痛特点：1.镇痛作用强于吗啡和芬太尼2.呼吸抑制作用弱于吗啡和芬太尼3.抑制应激反应的作用强于芬太尼4.可用于所有人群，诱导和维持舒芬太尼二、用法：1.心脏手术：诱导：舒芬1-1.5ug/kg，依托咪酯0.2mg/kg，肌肉松弛剂。维持：舒芬1ug/kg.h持续泵入、丙泊酚6-8mg/kg泵注或七氟醚2-3%吸入2.腹腔镜手术：诱导舒芬0.5ug/kg手术进行每30-60分钟，间断静注舒芬0.2ug/kg，丙泊酚6-8mg/kg泵注或七氟醚2-3%吸入舒芬太尼3.非气管插管全麻时（无痛人流、疝修补）：静脉注射舒芬0.2ug/kg，几乎无呼吸抑制4.椎管内麻醉辅助用药：阻滞平面合适时，手术开始前，咪唑安定2mg,舒芬10ug，能使患者更加舒适度过手术期舒芬太尼5.分娩镇痛:0.1%罗哌卡因+0.25-0.5ug/ml舒芬太尼即：1%罗哌卡因10ml+25-50ug舒芬太尼+生理盐水至100ml,5ml/h6.术后镇痛:硬膜外，1%罗哌卡因10ml+50（100）ug舒芬太尼+生理盐水至100ml，2ml/h静脉：舒芬太尼100-150ug+生理盐水至100ml，2ml/h注意在没有气管插管，没有喉罩通气的情况下使用麻醉性镇痛药都要仔细观察呼吸，并且必须有机械通气设备和氧气七氟醚的发展历史1968－七氟醚首次合成1975－完成动物试验1981－完成人体试验1990－首先在日本上市1995－在欧洲和美国上市2005－在中国上市七氟醚的主要优点•溶解度（B/G分配系数）低•诱导和苏醒比较迅速，使用方便•呼吸道刺激小，适合吸入诱导•心血管功能稳定，适合高浓度吸入•对脑血管几乎没有作用•器官保护作用–心脏、肺、脑和肝脏麻醉诱导的比较•静脉诱导比吸入诱导更舒适•但以下情况是吸入诱导良好的适应证–小儿全麻诱导–放置喉罩，保留自主呼吸的病人更适合吸入诱导–困难气道气管插管–无肌松插管–静脉和吸入联合诱导，用于高血压病人吸入麻醉维持的优点•个体差异小（不受年龄、体重限制）•可控性好–麻醉深度改变迅速（七氟醚突出优点）•有明确的监测（MAC）•苏醒迅速•肌松药用量减少临床经验：1.新生儿麻醉全程吸入维持麻醉最安全（同时泵注瑞芬太尼：0.5ug/kg/min）2.小儿长时间手术七氟烷吸入，麻醉平稳又节省费用3.老年病人、长时间手术病人或肥胖病人使用具有很大的安全性肌肉松弛剂使用原则使用肌松药的目的1、为气管插管提供肌松条件。2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉僵直。4、消除患者自主呼吸于机械通气的对抗。肌肉松弛剂使用原则1、根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，决定追加肌松药的时间和剂量。2、手术期间多选用中、短时效肌松药，便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。3、整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松。术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续静脉输注肌松药，长时效的非去极化肌松药更不应持续输注。4、术中追加肌松药间隔时间为30min-60min，为初量的1/5~1/3，应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求。肌肉松弛剂使用原则肌松拮抗注意事项①下列情况下禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血、瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；妊娠；对溴化物过敏等。②下列情况下禁用或慎用阿托品：婴幼儿，特别是痉挛性麻痹与脑损伤的婴幼儿；心脏疾病，特别是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄；返流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患肌肉松弛剂使用原则③酸碱和电解质失衡、肾功能衰竭、高龄和复合应用肌松协同作用药物患者，新斯的明拮抗残留肌松作用不理想。凡禁用拮抗药者，须进行有效的人工通气，直至自主呼吸恢复满意。肌松药临床应用的注意事项1、严格掌握肌松药临床应用的适应证和禁忌证。2、应用肌松药前必须准备人工通气设备，术毕也必须进行人工通气直至肌松药作用消退，呼吸功能恢复正常。3、高度重视术后肌松药残留阻滞作用，术毕无明确指征表明肌松作用已消退，应进行残留肌松作用的拮抗。4、对不能进行面罩通气的困难气道患者在建立安全气道之前禁止使用肌松药。甲氧明人工合成，高度选择性的α1受体激动剂[1]静脉注射后1分钟起效，作用维持5~15分钟肌肉注射后15~20分钟起效，作用维持1~1.5小时甲氧明高选择性的α1受体激动剂，直接收缩血管，迅速升压不激动其他受体及中枢，不会产生复杂的心血管变化剂量调整方便，升压迅速，术中循环平稳可控可以改善胎儿酸血症由于血压升高，兴奋迷走神经，反射性使心率减慢,因此,甲氧明还能延长心肌不应期和减慢房室传导，提高氧供，降低耗氧–可纠正心律失常（主要是终止室上性心动过速的发作）甲氧明在产科应用静脉预注甲氧明2~4mg可以有效地预防腰硬联合麻醉剖宫产术中的低血压与对照组麻黄碱相比，恶心、呕吐不良反应发生率更低甲氧明在老年患者中应用•老年和体弱者自主神经功能失调较易受麻醉药影响，而导致低血压。•老年人心血管功能减退，心排出量降低导致低血压。•老年和体弱者血容量不足，术中出血渗血过多或脱水利尿过度，而至血容量不足，导致低血压。术中低血压危害•可延长患者麻醉后恢复室停留时间，增加死亡率与无诱导期低血压的患者相比，死亡率分别为8.6%和13.3%（P0.02）特别是老年患者，其在麻醉诱导期血流动力学变化显著，有可能诱发广泛的并发症和意外•术中低血压与老年患者早期认知功能障碍的发生关系密切•可致患者围术期中风几率增加•是术后心肌缺血及梗死的重要影响因素之一•影响肝脏、肾脏移植后的预后•是患者术后一年生存率的独立影响因素常用的预防术中低血压方法1、个性化麻醉方案：药物选择、麻醉深度控制、调整电解质等2、术前急性血液稀释（preload）：晶体，胶体3、术中补液：晶体，胶体，晶胶混合4、术中使用升压药5、诱导期预注升压药：麻黄碱、甲氧明小结甲氧明在提高动脉阻力，升高血压的同时，减少心肌氧耗，增加舒张期冠脉灌注及心肌供血甲氧明特点总结：迅速血压、稳定循环可控作用温和、平稳持久不影响中枢、心血管副作用少盐酸曲马多镇痛机理之一阿片受体激动剂（opioidagonist）,对μ受体亲和力仅为吗啡的1/6000镇痛机理之二调节神经递质：去甲肾上腺素和5—羟色胺的释放与吸放，抑制中枢神经系统对疼痛的下行传导。药代动力学分布：静注5-10分钟起效；肌注10-20分钟起效；口服20分钟起效，2小时达到血药峰浓度代谢：主要通过肝脏代谢，清除半衰期（t1/2β）为5-7小时。排泄：约有口服剂量的85%以代谢物形式清除，约有15%以原形清除。90%经肾脏排泄，10%经粪便排泄。仅有0.1%进入乳汁中用法与用量剖宫产术后镇痛：配方1：曲马多1000mg/2天，静脉泵注配方2：曲马多500mg+舒芬太尼50ug/2天防治术中寒战：1mg/kg静脉注射总结•需要才能出现：多种需求-多种药物•合理使用—是良药•错误使用—是毒药谢谢大家