广东省汕头市中心医院抗菌药物临床应用实施细则

1汕头市中心医院《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则前言抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，由于不合理应用也导致了不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等不良后果。抗菌药物的不合理应用主要表现在：无指征用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，规范抗菌药的使用，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，现根据卫生部、国家中医药管理局于2004年9月发布的《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）及2008年4月发布的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》的要求，结合我院具体情况，由医院药事管理委员会组织制定了我院《〈抗菌药物临床应用指导原则〉实施细则》（以下简称《实施细则》），以指导我院规范使用抗菌药物。本《实施细则》包括五个部分：临床抗菌药物治疗性应用的基本原则（参照《指导原则》）；临床抗菌药物预防性应用的基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临床使用管理；抗菌药物合理应用的监督管理。第一部分临床抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。因此在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，调整用药方案，给予针对性目标治疗。临床无感染表现而病原检查获阳性结果时，应注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。制定抗菌药物治疗方案时，应考虑药物的成本-效果比，有多种药物可供选用时，应优先考虑不良反应少、价格较低的品种。同时须严2格掌握氟喹诺酮类的临床应用指征，参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染。2.给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。3.给药途径：（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。4.给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短且为时间依赖型抗菌药物者，应一日多次给药。而对于浓度依赖型药物氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。5.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6.抗菌药物的联合应用要有明确指征单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。（5）具有协同抗菌作用的药物可联合应用，如青霉素类、头孢菌素类及其他β内酰胺类与氨基糖苷类的联合。联合用药尚可减少毒性大的抗菌药的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。第二部分临床抗菌药物预防性应用的基本原则（一）内科及儿科领域抗菌药物的预防应用1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。33.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。（二）外科科领域抗菌药物的预防应用1.外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。2.外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。(1)清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③异物植入手术；④高龄、多年糖尿病、恶性肿瘤、营养不良或免疫缺陷者等高危人群。(2)清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。(3)污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。3.外科预防用抗菌药的选择及给药方法：抗菌药的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防器官－腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。原则上应选择广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物并兼顾安全、价廉。各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择见表1（参照《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见II》及卫生部办公厅2008年4月发布的《常见手术预防用抗菌药物表》）。病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，或二者联合应用。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如在MRSA发生率高时，如果进行异物植入手术（如人工瓣膜植入，永久性心脏起搏器放置，人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。氟喹诺酮类除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁－污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定(参照《指导原则》)。而人工心脏瓣膜置换，通常在去除胸骨后引流导管后停药，或在停止体外循环后用第2次药，然后停用预防用药。（参照TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.37thed.2007.160）4多数的头孢类药物血清半衰期为1～2h,为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程，当手术延长到3～4h，应补充一个剂量，必要时还可用第3次。某些需长时间的手术选用半衰期长达7～8h的头孢曲松时，无需追加剂量。给药途径：静推或静滴，20~30min滴完。宜在手术开始前2030min开始给药。只有在应用不宜静推或快速静滴的抗菌药物作手术预防时，其给药时间方应在术前1小时给药。下消化道手术时，术前一日分次口服不吸收或少吸收的肠道抗感染药物（如新霉素、庆大霉素、红霉素），并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。表1各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择注：1.*各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起；**包括用螺钉、钢板、金属关节置换2.本表参照2008年4月发布的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》有关要求制定。手术类型最可能的病原菌*预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代或二代头孢菌素。推荐用药：头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代或二代头孢菌素或三代头孢中的头孢曲松。如头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松血管外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢菌素。如：头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢菌素。如：头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢菌素。如：头孢唑啉或头孢拉定经口咽部黏膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）一代头孢菌素+甲硝唑。如：头孢唑啉（或头孢拉定）+甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢菌素。如：头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代或二代头孢菌素。如：头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛矫形外科手术**金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性