动眼、滑车、外展神经解剖

一.解剖结构及生理功能二.眼球运动障碍的定位诊断三.瞳孔及其障碍的定位诊断23侧方同向运动垂直同向运动集合运动分开运动眼球运动同向运动异向运动人的每个眼球有三对眼外肌：一对水平肌：内直肌、外直肌一对垂直肌：上直肌、下直肌一对斜肌：上斜肌、下斜肌一、解剖结构及生理功能前面观（左眼）配偶肌：两眼产生相同方向运动互相合作的肌肉称配偶肌。两眼共有六组配偶肌：动眼神经（Ⅲ）滑车神经（Ⅳ）——上斜肌（外下）展神经（Ⅵ）——外直肌（外展）上直肌（内上）内直肌（内收）下直肌（内下）下斜肌（外上）上睑提肌瞳孔括约肌和睫状肌动眼神经动眼神经副核（内脏运动纤维）动眼神经核（躯体运动纤维）动眼神经脚间池海绵窦外侧壁眶上裂睫状神经节睫状肌，瞳孔括约肌上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌动眼神经动眼神经上支下支滑车神经睫状神经节上支→上直肌、上睑提肌下支→下直肌、内直肌、下斜肌展神经中脑上丘的水平；大脑导水管周围灰质腹侧部；为一长形的细胞团块，长约5～6毫米。下端与滑车神经核相连。由三个主要细胞群组成。11动眼神经核外侧核正中核（Perlia核）E-W核上睑提肌上直肌下直肌内直肌下斜肌辐辏运动瞳孔括约肌和睫状肌，参与缩瞳与调节反射支配提上睑肌和上直肌的纤维完全不交叉；支配内直肌的纤维大部分不交叉；支配下斜肌的纤维大部分交叉；支配下直肌的纤维则完全交叉。1314滑车神经核（一般躯体运动纤维）滑车神经绕大脑脚前行海绵窦外侧壁眶上裂上斜肌位于中脑中央灰质的腹侧部平下丘的水平；位于动眼神经核的下方。支配上斜肌，使眼球向外下方运动。特点：自神经核发出纤维后再交叉到对侧，而终止于上斜肌。1617展神经核(一般躯体运动纤维)展神经延髓脑桥沟中部出脑经海绵窦、眶上裂外直肌位于桥脑第四脑室底部面丘的里面支配外直肌，使眼球向外侧转动。外展神经自核发出后斜向腹外侧进行，于锥体束的外侧出桥脑。19靠近中线为联系于各眼外肌的神经核之间的纤维束并与其他神经核相联系属于核间性支配上行支向上和眼肌神经核联系下行支入脊髓20（1）皮质的侧视中枢位于额中回后部左右各一Brodmann氏大脑皮质的第8区头的转动中枢则位于第6区，往往一起发生破坏症状或刺激症状。2122又称副外展神经核。在桥脑紧靠近中线处在桥脑外展神经核之上端。受对侧大脑半球支配发出神经纤维至同侧的外展神经核借内侧纵束传至对侧的动眼神经核之内直肌核。23(1)皮质的垂直运动中枢与侧视运动的皮质中枢位置相同。上部代表向下运动和侧视运动；下部代表向上运动。垂直同向运动纤维经过上臂而至上丘；24位于四叠体上丘及其附近上丘之上半司眼球向上动，并由其发出纤维至双侧动眼神经核上丘之下半司眼球向下运动，由其发出纤维至动眼神经核及滑车神经核25集合反射通路：由视神经传到枕叶皮质，再由枕叶皮质传至额叶皮质，再由额叶皮质发出纤维至正中核，使两侧内直肌收缩。26由双侧大脑皮质支配;中枢---额中回后部。皮质下中枢可能位于上丘或动眼神经正中核。27部位核性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹滑车神经麻痹展神经麻痹滑车神经核麻痹动眼神经核麻痹展神经核麻痹前核间性后核间性一个半综合征垂直注视麻痹水平注视麻痹1.眼外肌麻痹（外直肌、上斜肌除外）上睑下垂；瞳孔斜向外下方不能向上、内、下转动2.眼内肌麻痹瞳孔散大瞳孔直接与间接对光反射消失29上斜肌麻痹病人向前注视时，患眼轴位高于健侧眼当向外下方注视时,眼球旋转，复视明显30在颅底行程长，受累机会多表现为：外直肌瘫痪病人直视前方时，患眼内收，不能向外方转动复视31(1）动眼神经核性病变多为双侧性不完全性的眼肌麻痹多合并有集合机能瘫痪及瞳孔障碍。32对侧上斜肌瘫痪核性病变少见，多累及动眼神经核滑车神经--动眼神经交叉瘫病变同侧动眼神经瘫病变对侧上斜肌瘫33多合并面神经损害表现为：外直肌瘫+周围性面瘫34部位：副外展神经核到动眼神经核之间的内侧纵束病变。表现：1.患者直视没有斜视或眼球轻度外斜多无复视2.向病灶侧侧视时，病灶对侧眼内直肌瘫痪，并出现复视3.同时出现分离性眼震，即外展的健眼比“内收”的病眼震颤得更明显4.集合运动时，两内直肌正常35部位：副外展神经核到外展神经核之间的内侧纵束损害所致。表现1）.病灶侧的外直肌不能做侧视运动；2）.两眼内直肌在侧视运动或集合运动对皆正常；3）.直视时无明显斜视，亦无复视；4）.只有向病灶侧侧视时才出现复视、外展瘫痪及分离性眼球震颤。36部位：一侧脑桥的侧视中枢和对侧已交叉的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累表现：致患眼不能内收和外展，对眼不能内收，外展时有水平眼震。(1)皮层病变额中回后部刺激性病变：向病灶对侧凝视破坏性病变：向病灶侧凝视枕叶“动眼中枢”病变所引起的共同偏视非常少见。38(四).核上性眼球运动障碍的定位诊断破坏性病变:双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶对侧共同偏视39(1)皮质病变主要表现为侧视运动障碍，极少表现为垂直运动障碍。脑干的病变引起垂直运动障碍比侧视运动障碍多见。40上丘是眼球垂直运动的皮质下中枢；上丘的上半司眼球的向上运动；上丘的下半司眼球的向下运动。A.刺激性损害：垂直性的动眼危象。该危象为发作性的，持续时间较短，眼球多转向上方，多发于流行性脑炎以后。41眼球垂直同向运动瘫痪。帕里诺德(Parinaud)氏征候群又称中脑顶盖综合征核上性眼肌麻痹特点：1）双眼同时受累2）无复视3）反射性运动仍存在42主要见于正中核损伤两眼不能集合复视侧向运动时内直肌功能正常43海绵窦：是一团围绕颈内动脉的粗细不等的静脉丛，相邻的静脉管互相粘着形成小梁样结构。位于颅中窝底，蝶鞍和垂体的两侧，为一五面体，外侧壁由硬脑膜和内侧的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ颅神经的鞘膜组成，下壁是由骨内膜组成，上、内、后壁是由硬脑膜构成。Ⅵ颅神经、颈内动脉和静脉管道走行在由这五面壁围成的腔内。海绵窦综合征（CavernoussinusSyndrome）海绵窦病变时引起的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经的损伤，临床上出现的病侧眼睑下垂，眼球各项运动障碍，角膜反射消失，眼结膜充血和水肿，眼球突出，有的出现视乳头水肿。（一）瞳孔的解剖生理虹膜的游离缘，角膜的后方由两种平滑肌构成--瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌两种神经支配副交感神经--瞳孔括约肌，使瞳孔缩小；交感神经--瞳孔扩大肌，使瞳孔扩大。约为2～5毫米。47中脑缩瞳核发出的神经纤维，这种纤维包括在动眼神经中，直到眶内进入睫状神经节。并在其中交换神经元发出节后纤维，形成睫状短神经，支配瞳孔括约肌。功能：使瞳孔缩小。48两侧E-W核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌光线视神经视交叉视束上丘顶盖前区瞳孔缩小交感神经支配三级神经元Ⅰ自丘脑下部至睫状体脊髓中枢Ⅱ自睫状体脊髓中枢至交感神经颈上节Ⅲ交感神经颈上节至虹膜50颈上交感神经节下丘脑交感中枢C8-T2前角颈上交感神经节颈内动脉交感神经从睫状神经节第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经上睑提肌、眼眶肌、瞳孔开大肌、汗腺及血管直接加入瞳孔扩大1、传入性瞳孔运动障碍（E-W核前病变）2、传出性瞳孔运动障碍（副交感与交感N病变）3、其他瞳孔运动障碍（强直性瞳孔等）瞳孔扩大病侧直接对光反射消失对侧间接对光反射消失常见原因：视乳头炎视神经压迫高颅压等①动眼神经病变；②交感神经病变；③强直性瞳孔观察：瞳孔扩大、上睑下垂，眼球向上、向内、向下运动障碍。光反射：直接、间接对光反射消失昏迷患者：瞳孔扩大和光反应消失是检查动眼神经损伤的最简单方法。②传出性瞳孔运动障碍—Horner综合征临床表现：瞳孔缩小上睑下垂出汗异常眼球内陷Adie瞳孔：紧张性瞳孔伴有腱反射消失的紧张性瞳孔睫状神经节或睫状神经、上部脊髓、动眼神经病变表现：一侧瞳孔散大；光反应迟钝，但强光长时间照射后会明显缩小。常有腱反射消失；多见于年轻女性。57黄斑回避，是指视野检查时，在偏盲和全盲视野内，中心注视区功能保留的现象。该现象的出现见于视放射中后部或视觉皮质区的损害或病变。对于出现黄斑回避的机制有以下解释：（1）黄斑区由两侧大脑皮层支配，胼胝体尾部有纤维通到两侧视放射纤维的腹侧，可能是联系两侧黄斑束者，这是目前较为流行的解释。（2）由于黄斑纤维广泛的分布在枕叶皮层，通常一个病变很难将所分布的区域完全破坏，故可呈黄斑回避现象。（3）由于黄斑纤维终于枕叶皮层，该部有来自2－3个血源的血液循环供应，当病变只阻断一支血液循环时黄斑纤维功能不受损。59