心房颤动的药物治疗

郑州大学第二附属医院心内科1心房颤动的药物治疗郑州大学第二附属医院心内科2心房颤动(atrialfibrillation)是最常见的心律失常之一，人群中总发生率为1%,且随年龄增加发病率升高,器质性心脏病发生率为40%,易产生心功能不全和血栓栓塞等严重并发症,严重影响患者的生活质量和显著增加致残率和致死率。心房颤动将成为21世纪新生的心血管流行疾病。2019/8/19郑州大学第二附属医院心内科3房颤临床分类方法2003年欧洲心血管病学会与北美起搏和电生理学会心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准。该方法采用临床分类方法，将房颤分为：初发房颤、阵发房颤、持续性房颤及永久性房颤。在2006年房颤新的指南中关于房颤的分类基本沿袭了2003年的分类标准。郑州大学第二附属医院心内科4房颤临床分类方法1、初发房颤(initialAF)：首次出现的房颤.2、阵发性房颤(paroxysmalAF)：指能自行转复，持续时间7d的房颤，一般48h.3、持续性房颤(persistentAF)：为持续时间7d的房颤，一般不能自行转复，需要进行药物或电复律。4、永久性房颤(permanentAF)是指转复失败或非转复适应证或转复24小时内又复发的房颤。郑州大学第二附属医院心内科5目前公认的治疗策略1.房颤病因或诱因的治疗2.恢复并维持窦性心律3.控制房颤心室率4.抗凝预防动脉血栓栓塞5.防止房颤复发郑州大学第二附属医院心内科6心房颤动的治疗选择一个争执不休的问题控制心室率？转复并维持窦性心律？――“无奈的选择”节律控制与心室率控制究竟哪一个更优？郑州大学第二附属医院心内科7心房颤动的治疗选择关于房颤的治疗是控制室率还是控制节律多年来一直是临床医生困惑的问题,如何选择治疗措施及策略,我认为应具体问题具体分析,但说起来容易做起来就不是很容易,随着病人对医生的要求越来越高,对这种决策的选择就更严密。郑州大学第二附属医院心内科8房颤决策选择心房颤动患者的临床治疗是一件非常细致的工作,应结合患者的具体情况和特点如房颤病因（基础心脏病种类）、病理（心房心室大小）、发作特征、心功能、临床类型、临床代偿情况、经济情况、地域情况等综合分析,采取个体化治疗,并应做好随访工作,解决患者的实际问题,保证病人的生命安全，使患者最大程度地受益。郑州大学第二附属医院心内科9回顾传统观点的治疗方式优点：缺点：维持窦律症状缓解，心功能改善，血栓事件风险降低。维持窦律有一定困难，抗心律失常药带来副作用。单纯控制心室率药物治疗较方便，避免了抗心律失常药的副作用。心功能改善不明显，很多患者需要长期抗凝。郑州大学第二附属医院心内科10房颤决策选择年轻的,没有器质性心脏病的或有器质性心脏病但改变轻微的要坚决控制心律,正常的窦性心律可有效改善患者的心功能状况,正常节律对于心脏的远期预后有着不可估量的益处.郑州大学第二附属医院心内科11房颤决策选择对年龄较大,有器质性心脏病,心脏结构改变明显的永久性房颤就不要强求控制节律,而应该着力于控制心室率.近年来许多研究证明,对这类患者人群,无论是改善生存质量还是延长寿命,控制室率并不比复律差.郑州大学第二附属医院心内科12几个近期重要的关于房颤治疗的多中心临床试验1.德国PIAF试验2.荷兰RACE试验3.德国STAF试验4.意大利PAFⅡ试验5.北美AFFIRM试验郑州大学第二附属医院心内科13北美AFFIRM试验目前最重要的关于房颤治疗的大规模多中心临床试验由NIH组织，美国、加拿大213个医学中心参加。采用随机对照临床研究，以死亡、脑卒中作为主要终点事件共入选4,060例患者，平均随访3.5年郑州大学第二附属医院心内科14随机分组室率控制组：口服地高辛、β-受体阻滞剂或钙拮抗剂节律控制组：包括胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮注：室率控制组使用华法林85－90％；节律控制组为70％郑州大学第二附属医院心内科15AFFIRM试验结果作为一级终点事件的死亡率在两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势。脑卒中发生率在室率控制组和节律控制组分别为：5.7％和7.3％。联合终点事件（包括死亡、致死性脑卒中、缺血性脑病、心脏猝死、致命性出血）在两组间无差别。郑州大学第二附属医院心内科16AFFIRM试验结论（一）对于老年或合并脑卒中危险因素的房颤患者，在控制死亡率方面二者同样有效；而死亡率与住院治疗次数的差异提示室率控制可能优于节律控制。因此，控制心率与控制节律对房颤患者具有相似的临床效果，但是控制节律的人运动耐量更好一些。郑州大学第二附属医院心内科17试验结果表明长期以来，人们在没有循证医学证据的情况下，坚持把恢复和保持窦性心律作为心房颤动治疗的优先选择，而将控制心室率作为心律控制失败后的后备治疗策略。AFFIRM以及类似的3个较小规模的临床试验（PIAF，RACE和STAF）的结果一致表明，与恢复维持窦性心律同样，控制心室率是存在脑卒中高危险的老年心房颤动患者的一线治疗策略。郑州大学第二附属医院心内科18目前的认识窦性心律确优于心房颤动，但为维持窦性心律而使用的目前可供临床使用的抗心律失常药物的不良反应中和或抵消了窦性心律的优势。现有的临床试验结果，对于节律控制和心室率控制带来了观念上的变化，即至少这两种治疗在临床效果上没有显著性差别。很多情况下心室率控制可以作为首选。郑州大学第二附属医院心内科19AFFIRM试验的初衷AFFIRM并不意味着在所有心房颤动患者都首选心室率控制，或心室率控制可取代心律控制。正确的干预应依据每个患者的各自情况决定治疗方案的选择。对大多数患者应当首选考虑药物治疗。在许多情况下，选用心室率或心律控制是明确的，但也有不少患者，二种对策可能都适合，此时最好尊重病人与家属的意愿，并向他们认真客观说明二种策略各自的利弊。郑州大学第二附属医院心内科20AFFIRM试验的局限性AFFIRM没有入选年轻、脑卒中低中危险的心房颤动患者。并且阵发性与持续性心房颤动的情况有所不同。持续性心房颤动，尤其老年患者的症状大多不明显，对控制心室率的耐受良好。而在阵发性心房颤动，尤其年轻的患者，心房颤动的反复发作多伴有明显症状，常导致急诊就医或住院，影响生活质量，增加医疗费用开支。同时，阵发性心房颤动也可能更易于维持窦性心律。孤立性心房颤动无需抗凝。郑州大学第二附属医院心内科21AFFIRM试验结论（二）再次强调：无论选择节律还是室率控制，都应坚持使用华法林，继续标准强度的抗凝治疗以降低脑卒中发生的风险。即使对心律控制有效，似乎能保持窦性心律的患者，无症状或症状不明显的心房颤动复发十分常见，尤其在老年人和（或）使用抗心律失常药物和情况下，这一问题更为突出。郑州大学第二附属医院心内科22房颤的治疗选择节律控制——恢复窦律，维持窦律室率控制——控制心室率抗凝治疗郑州大学第二附属医院心内科23建议（一）控制心室率目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是AF的一线治疗。室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。郑州大学第二附属医院心内科24控制心室率ratecontrol①基础病因未解除者;高龄；②严重心力衰竭伴发房颤；③急性发作房颤；④肺部疾患的急性房颤发作。⑤阵发性房颤抗心律失常药物不能有效预防复发；⑥持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大，经试用1-2种抗心律失常药不能有效维持窦性心律者。郑州大学第二附属医院心内科25AF室率控制的标准：静息状态下心室率控制在60~80次/min,中等运动时在90~115次/min，既认为已达到满意控制。郑州大学第二附属医院心内科26室率控制常用的药物洋地黄阻滞剂钙拮抗剂（非二氢吡啶类）胺碘酮：室率控制的二线药物心室率过快时则需静脉注射，如毛花甙C、美托洛尔、地尔硫卓、维拉帕米等，也可用艾司洛尔。郑州大学第二附属医院心内科27建议（二）抗凝心房颤动栓塞的预防AFASAK：心房颤动患者阿司匹林及抗凝试验，BAATAF：波士顿地区心房颤动抗凝试验，SPAF：心房颤动患者脑卒中预防试验，CAFA：加拿大心房颤动抗凝试验，SPINAF：非瓣膜性心房颤动患者脑卒中预防试验。郑州大学第二附属医院心内科28试验证明：华法林的预防作用优于阿司匹林，对非风湿性心脏病房颤，近期有过TIA或轻微脑卒中患者，抗凝治疗可使脑卒中的发率降低2/3，二级预防脑卒中的发生率是一级预防的3倍，应及时给予高效抗凝药物，同时5个一级预防试验还证明：INR＞4.0出血率直线上升。高龄也是出血的一个危险因素。郑州大学第二附属医院心内科29抗凝预防血栓栓塞中存在的问题阵发性房颤与慢性（永久性和持续性）房颤的抗凝同样必要，不能放松对阵发性房颤的抗凝。在慢性房颤患者，即使选择复律和维持窦性心律的策略，长期服用抗心律失常药物，平时可保持窦性心律，无症状或症状不明显的房颤复发常常存在，并具有同样程度的血栓栓塞的危险，应坚持规范抗凝。郑州大学第二附属医院心内科30抗凝预防血栓栓塞中存在的问题房颤时抗血小板药物（阿司匹林和/或氯吡格雷）的效果不如华法林的规范使用。高血压和房颤是脑卒中最重要的两个危险因素。人们对于高血压危险的认识与重视程度在逐年提高，而对房颤与脑卒中的重视程度远远不够。实际上，房颤患者比高血压患者脑卒中的发生率更高。阿司匹林仅适用于低危患者。郑州大学第二附属医院心内科31抗凝预防血栓栓塞中存在的问题华法林的个体剂量差异很大，剂量调整依据INR值和患者的临床反应（主要指出血）。固定的小剂量华法林疗效与安全性都不可靠。我国用华法林抗凝的实践与指南间存在巨大差距。迫切需要组建血栓防治门诊和完整的服务系统。郑州大学第二附属医院心内科32新的抗凝方法最近SPROTIF试验表明，新型口服凝血酶直接抑制剂西米拉坦（Ximdlagatran），抗凝效果与华法林相似，具有起效迅速、作用消失快，没有已知的食物、药物相互作用，其血浆浓度和抗凝效果都可预测，无需监测INR等特点，有望成为房颤抗凝治疗的新方法。另外，对于有抗凝禁忌或耐受性差的慢性房颤患者，经皮左心耳封堵术不失为一种很好的选择。郑州大学第二附属医院心内科33建议（三）节律控制rhythmcontrol人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）的麻烦。郑州大学第二附属医院心内科34节律控制rhythmcontrol但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的抗心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也存在因患者用药后（尤其用胺碘酮后）没有症状而未引起医生与患者关注的房颤复发。郑州大学第二附属医院心内科35节律控制rhythmcontrol①孤立性房颤和特发性房颤；②瓣膜病在纠正后；③快速心室率不能耐受房颤；④预激综合征，房室结加速传导者在未根治前出现房颤血流动力学不稳定血流动力学不稳定时必须复律；⑤急性心肌梗死房颤后出现血流动力学障碍，心绞痛加重，心衰时；⑥肥厚型心肌病患者房颤引发血流动力学障碍时。郑州大学第二附属医院心内科36AF复律的方法同步直流电复律(DCC)药物无论是药物转复还是电转复，血栓栓塞或卒中的危险性并无不同，因此这两种方法的抗凝治疗是一样的。郑州大学第二附属医院心内科37节律控制一、DCC：当发作时伴有低血压、心衰、肺水肿、不稳定性心绞痛者应立即转复，DCC转复成功率可达67%~94%。慢性AF者复律多采用在抗心律失常药准备的基础上使用DCC。郑州大学第二附属医院心内科38节律控制二、抗心律失常药：给药的剂量、途径以及速度都会影响药物疗效。AF不超过7d者，药物复律的有效率较高，因此，AF7d以内者应尽快争取药物复律。郑州大学第二附属医院心内