心血管常用药物注意事项

心血管常用药物注意事项天津医科大学总医院心内科李永乐第一部分高血压药物3导致心血管死亡的事件链冠脉血栓形成猝死心肌丧失心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高脂血症高血压糖尿病吸烟DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常重构心室扩大4高血压病的治疗目标更加严格•首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血管危险•控制血压和降低危险同样重要•一般患者目标血压：140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平）•糖尿病患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：130/80mmHg•为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以进一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估5一、目前常用的一线降压药•利尿剂•阻滞剂•钙拮抗剂（CCB）•血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)•血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)6利尿剂降压机制：血容量减少，心输出量降低，细胞外液容量缩减，总外周阻力下降，血管对升压物质的敏感性降低有效、价廉能降低脑卒中和冠心事件不良反应：TC↑，TG↑，血糖↑，血尿酸↑，血钾↓，HDL-C↓和胰岛素抵抗↑等。减少剂量后不良反应减少，故《指南》规定剂量25mg/日老年收缩期高血压优先选用我国小复方制剂中均含有氢氯噻嗪，含量为3-8mg/片7阻滞剂•慎用或禁用:充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、SSS、AVB、外周动脉疾病；不宜与异搏停合用•制剂：心得安10～20mg2-3/d倍他乐克25～50mg2/d阿替洛尔50～100mg1/d比索洛尔5～10mg1/d卡维地洛12.5～25mg1/d拉贝洛尔100mg2-3/d8钙通道阻滞剂•副作用–面红，心悸（快、慢），搏动性头痛–踝部水肿•是由于小动脉阻力下降与静脉循环不匹配–便秘，ED9快作用短效硝苯地平的缺点血压下降过速过低冠脉灌注压下降交感神经活性增加反射性心率加快心肌需氧量增加导致心肌缺血加重不赞成用口含或急服硝苯地平来治疗血压突然升高的患者，美国FDA通知禁用。10ACE抑制剂常见不良反应是干咳，血管性水肿很少，可致命禁用：妊娠、高血钾症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾有肾动脉狭窄和未服避孕药的育龄妇女，肾功能衰竭（血肌酐265μmol/L或3mg/dL)11ARB•降压作用起效缓慢，平稳增强，一般在6/8周时才达最大作用•限制钠盐摄人或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强，•除了氯沙坦外,多数ARB随剂量增大降压作用增强，•治疗剂量窗较宽，有较高的降压谷峰比值并且非剂量依赖性•不良反应很少，长期服药依从性较好。•治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同，但ARB不是ACEI不良反应的替换药•在抗高血压治疗上具有独特的治疗特点和地位。12降压药物治疗原则•小剂量开始使用•合理的联合用药•如疗效很差，或耐受性差,可换另一类型药物。•使用一天一次具用24小时降压疗效的长效药物。第二部分，心力衰竭的药物14心力衰竭时利尿剂的应用要点1.所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂2.不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用15心力衰竭时利尿剂的应用要点3.氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米4.通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制16心力衰竭时利尿剂的应用要点5.一旦病情控制(肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量6.每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标17心力衰竭时利尿剂的应用要点7.利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应–利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效；增加β-受体阻滞剂治疗的危险–剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ACE抑制剂和AngⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险18心力衰竭时利尿剂的应用要点8.正确识别低血压和氮质血症的原因–已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量–有持续液体潴留，则可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺19心力衰竭时利尿剂的应用要点9.利尿剂抵抗时的处理方法：–静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴(100-500mg/d)–2种或2种以上利尿剂联合应用–应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ug·kg-1·min-1)20利尿剂的副作用•电介质丢失•利尿剂可刺激神经体液因素（RAS、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化•低血压•发生或加重氮质血症•可使心钠素水平降低，致外周血管收缩21β受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点1.适应症：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，病情稳定者，均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。注意：A.应告知患者：(1)症状改善常在治疗2-3个月才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。(2)不良反应常发生在治疗早期,一般不妨碍长期用药。22β受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点B.β受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。C.NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者，需待病情稳定(4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用D.应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂、地高辛亦可应用23β受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点2.β受体阻滞剂的禁忌证A.支气管痉挛性疾病B.心动过缓(心率55次／min)C.Ⅱ度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)D.有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用24β受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点3.β受体阻滞剂的起始和维持治疗A.起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量B.β-受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg，2次/d)。每2-4周剂量加倍C.达最大耐用受量或目标剂量后长期维持量,不按照患者的治疗反应来确定剂量25β受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点4.β—受体阻滞剂应用时的监测•低血压：特别是有α受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的24-48h内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与β-受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量•液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3-5d体重增加，如不处理，1-2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。•心动过缓和房室阻滞：与β受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率55次／min，或出现二、三度房室传导阻滞，应将β受体阻滞剂减量或停用26β-阻滞剂在心衰治疗中的应用5.心衰+心律失常时：不宜过早应用抗心律失常药物（这是有害的），可首选β-阻滞剂（或胺碘酮），这可降低死亡率或猝死率但β-阻滞剂与胺碘酮不可同步增量，可胺碘酮用至维持量后，再调整β-阻滞剂的用量27β-阻滞剂在心衰治疗中的应用6.选用脂溶性的比水溶性β-阻滞剂可能为好•国外动物试验：脂溶性β-阻滞剂（心得安、美托洛尔、卡维地洛等）可降低AMI的死亡率，这可能与阻断交感神经活性有关。兼有亲脂性及亲水性β-阻滞剂（比索洛尔）也可取28β-阻滞剂在心衰治疗中的应用7.应用心脏选择性β-B较心脏非选择性β-B为好8.应用无内在拟交感活性的β-B较有内在拟交感活性的β-B为好9.应选用有附加作用的β-B为好•所以，治疗心力衰竭，应选用第三代的β-B较为为理想29ß-受体阻滞剂选用药物开始剂量用法目标剂量(mg)(次/日)(mg)美托洛尔6.25250美托洛尔12.51200CR/XL比索洛尔1.25110卡维地尔3.12522530ACEI在心力衰竭的应用要点•全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭。LVEF45％者，除非有禁忌证或不能耐受•必须告知患者–疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性–不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用•ACE抑制剂需无限期、终生应用31ACEI在心力衰竭的应用要点•ACEI与其它药物的合用–ACEI+利尿剂：用ACEI之前，应首先使用利尿剂，排除体内潴留的水、钠，这可增强对ACEI的敏感性。如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐–ACEI+β-B–ACEI+地高辛–ACEI+β-B+地高辛32ACEI在心力衰竭的应用要点•ACEI的用量–临床试验中推荐的ACEI剂量较大–宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用–ACEI的耐受性约90%，而不应按症状的改善来调整剂量–起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量–起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查33ACEI禁忌症或须慎用的情况•绝对禁用的情况–对ACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEI•慎用的情况–双侧肾动脉狭窄；–血肌酐水平显著升高（﹥3㎎/dl）；–高血钾症（﹥5.5mmol/L）；–低血压（收缩压﹤90㎜Hg）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI34ACEI的副作用•与AⅡ抑制有关的副作用：–低血压：很常见，常见于用药头数天或加量时。通常无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或昏厥时就应注意。心衰患者伴RAS高度激活者易于出现低血压，临床上可从显著的低钠血症（﹤130mmol/L）来确定这类病人。当出现低血压时，首先停用其他的扩血管剂。如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入35ACEI的副作用•与AⅡ抑制有关的副作用：–肾功能恶化：肾灌注显著减少,肾小球滤过高度依赖AⅡ的出球小动脉收缩作用的病人；如NYHAⅣ级或低钠血症患者；最易发生肾功能恶化。重度心衰者应用ACEI后约15-30%出现肌酐显著升高（﹥0.5㎎/dl）；而轻、中度心衰患者的发生率约5-15%。减少利尿剂的用量通常可使肾功能改善–钾潴留：心衰患者应用ACEI时可产生高钾血症，严重时可引起心脏传导障碍。高钾血症一般见于肾功能恶化的患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，特别是有糖尿病的患者36ACEI的副作用•与激肽积聚有关的副作用–咳嗽：ACEI引起的咳嗽约为5-15%；亚洲人的发生率可能更高，这也是ACEI停药的最常见的原因。一般在用药后头数月内发生，停药后1-2周消失。再次用药则数日内即复发。如咳嗽持续且困扰病人，则只能停用ACEI，可代之以AⅡ受体拮抗剂–血管神经性水肿：由于可能是致命的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生避免应用所有的ACEI37常用ACE抑制剂的参考剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg，3次／d25~50mg，3次／d依那普利2.5mg，1次／d10mg，2次／d培朵普利2mg，1次／d4mg，1次／d雷米普利1.25~2.5mg，1次／d2.5~5mg，2次／d苯那普利2.5mg，1次／d5~10mg，2次／d福辛普利10mg，1次／d20~40mg，1次／d西拉普利0.5mg，1次／d1.2~5mg，1次／d赖诺普利2.5mg，1次／d5~20mg，1次／d38洋地黄制剂•洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+／K+—ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+—Ca2+交换，细胞内Ca2+水平提高，从而发挥正性肌力作用39洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点•地高辛应用的目的在于改善收缩性心为衰竭患者的临床状况，