功能性子宫出血

功能性子宫出血dysfunctionaluterinebleeding苏大附一院妇产科黄沁功血（DUB）的概念由于调节生殖的神经骨分泌机制失常引起的异常子宫出血。分为两类：1、无排卵性功血占85%青春期、绝经过度期2、排卵性功血无排卵性功血的机制雌激素撤退性出血雌激素突破性出血局部PGF2生成减少或PGE2增多，内皮细胞衍生的血管松弛因子（EDRF）及纤溶性可能增高。青春期功血的发病机制下丘脑周期调期调节中枢发育不成熟，未建立完善的正反馈机制。垂体分泌FSH持续低下，卵巢分泌E不足以触发LH峰而致排卵。形成闭锁卵泡。绝经过渡期功血的发病机制卵巢功能衰退，卵泡几近耗竭。卵巢对促性腺激素（GnH）反应性低，H-P反馈减弱，FSH及LH升高。缺乏正常周期中排卵前的FSH及LH峰值。卵巢产生E减少。子宫内膜病理变化一、无排卵型功血子宫内膜增生症（ISGP，1997）单纯型增生（1%发展为内膜癌）复杂型增生（3%发展为内膜癌）不典型增生（1/3发展为内膜癌，癌前病变）增生期子宫内膜萎缩型子宫内膜增生过长病例的随访类别病例数消退持续发展不癌单纯型9374(80%)17(19%)1(1%)复杂型2923(80%)5(17%)1(3%)不典型简单型139(69%)3(23%)1(8%)复杂型3520(57%)5(14%)10(29%)临床表现子宫不规则出血：月经周期紊乱、经期长短不一、经量不定无腹痛失血性贫血，甚至休克月经失调的基本概念月经过多：经量多、经期长（7天)，有规律的子宫出血，经量超过80ml/次。月经过频：周期短于21天。月经不规则：周期无规律，经量多/少。月经过少：周期规则，经量少。月经稀发：周期长超过40天。月经中期出血：排卵期，子宫少量出血。功血的诊断详细询问病史:排除妊娠相关出血、生殖器官肿瘤、感染，内科血液系统及肝肾疾病，甲状腺疾病，生殖系统发育畸形，外源性性激素和异物引起的子宫出血。全面体格检查：妇科检查和全身检查功血的诊断辅助检查1、诊断性刮宫（D&C）2、B超(排除器质性病变，注意内膜厚度)3、宫腔镜4、卵巢功能测定•基础体温测定（BBT）•宫颈粘液评分•阴道脱落细胞涂片•性激素测定5、血红细胞计数、血凝功能测定6、妊娠试验鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起出血全身性疾病：血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺疾病无排卵型功血治疗一、一般治疗补充营养、输血、抗感染、充分休息二、药物治疗（功血一线治疗）青春期及生育期无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。无排卵型功血治疗（一）止血性激素治疗8小时内见效，24~48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应进一步检查。1、联合用药（雌激素+孕激素）2、雌激素（急性大出血）妊马雌酮、己烯雌酚、苯甲酸雌二醇3、孕激素甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮4、雄激素5、其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药无排卵型功血治疗（二）调整月经周期1、雌孕激素序贯疗法（人工周期）2、雌孕激素联合法3、后半期疗法（三）宫内孕激素释放系统（四）促排卵三、手术治疗1、刮宫术2、子宫内膜切除术3、子宫切除术有排卵性功血的发病机制一、黄体功能不足（LPD）卵泡期FSH缺乏，雌激素分泌减少，反馈不足；LH分泌不足，黄体发育不全，孕激素分泌减少；卵巢发育不良，卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷，排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素分泌减少；合并高催乳素血症。有排卵性功血的发病机制二、子宫内膜不规则脱落下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制异常引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致子宫内膜不能完整脱落有排卵性功血的病理黄体功能不足子宫内膜呈腺体分泌不良，内分泌反应落后2日。子宫内膜不规则脱落月经期第5~6日仍能见内膜呈分泌期，常表现为混合型子宫内膜。有排卵性功血的临床表现黄体功能不足月经周期缩短，黄体期缩短，不易受孕或易流产。子宫内膜不规则脱落月经周期正常，经期延长，出血量多。有排卵性功血的诊断黄体功能不足基础体温双相型，但高温相小于11日。子宫内膜不规则脱落基础体温呈双相型，但下降缓慢；经期延长。有排卵型功血治疗黄体功能不足1、促进卵泡发育•卵泡期使用低剂量雌激素•氯米芬2、促进月经中期LH峰形成3、黄体功能刺激4、黄体功能替代5、黄体功能不足合并高催乳素血症治疗（溴隐亭）有排卵性功血的治疗子宫内膜不规则脱落1、孕激素治疗2、绒促性素（HCG）功血治疗新进展米非司酮治疗更年期功血（10mg,qd×6月）单纯加热破坏内膜宫腔灌药单纯子宫内膜切除烧灼子宫内膜