非阻塞性冠脉粥样

非阻塞性冠脉粥样硬化所致急性心肌梗死的诊断与治疗第三军医大学大坪医院心内科杨成明前言•2016年4月28日，欧洲心脏病学会（ESC）工作组发布了首个关于冠状动脉非阻塞型心肌梗死(MINOCA)的立场文件前言研究显示，90%的急性心肌梗死（AMI）病例存在阻塞性冠状动脉疾病（CAD），但仍有10%的病例造影无明显阻塞性CAD。研究者将此类情况定义为“冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）”。是什么导致了这些患者的心肌损伤呢？这些患者与阻塞性CAD患者有何不同？临床应采取何种治疗策略？这些患者与冠脉造影正常者的病理生理学和预后有何差异？定义冠脉非阻塞性心肌梗死具体标准如下：1.急性心肌梗死标准1）心肌损伤标志物阳性（优选肌钙蛋白）2）确切的心梗临床依据，至少满足以下一条：a.缺血症状；b.新出现或推测新出现ST-T明显变化或新出现左束支传导阻滞；c.病理性Q波形成；d.新出现的存活心肌减少或室壁运动异常影像学证据；e.冠脉造影或尸检发现冠脉内血栓。2.冠脉造影显示非阻塞性冠脉疾病任一可能的梗死相关血管造影未见阻塞性冠脉疾病（例如无冠脉狭窄≥50%），包括冠脉正常（无30%的狭窄）和轻度冠脉粥样硬化（狭窄30%但50%）3.无引起急性心梗临床表现的特殊临床疾病（例如心肌炎和肺栓塞等）定义临床特征MINOCA患者通常较阻塞性CAD患者更年轻，且性别分布不同。在阻塞性CAD患者中，男性较女性更容易发生AMI；而在非阻塞性CAD患者中，男性AMI患者略多于女性。这表明，两类病症的影响因素有所不同。MINOCA患者的心电图可以有或无ST段抬高。在女性STEMI和NSTEMI患者中，发现非阻塞性CAD的几率相似；在男性NSTEMI患者中发现非阻塞性CAD的几率较低。MINOCA的病因、诊断、预后和针对不同病因的治疗病因1.斑块破裂常见病因。通过IVUS发现约40%冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在斑块破裂或斑块侵蚀，采用OCT等更高分辨率的影像学手段可能检测率更高。对于可疑或确诊斑块破裂引起冠脉非阻塞性心肌梗死的患者，推荐双联抗血小板治疗1年，之后终身服用单一抗血小板药物。长期他汀降脂治疗可显著增加纤维帽的厚度。例一男性52岁危险因素：长期吸烟，无高血压、糖尿病及高脂血症因突发胸痛2小时急诊于当地医院，心电图提示急性下壁心肌梗死（见后）CK-MB、TNI升高处理：150wu尿激酶溶栓3小时后转我院行冠状动脉造影溶栓前溶栓后CAG图2（C-E）斑块破裂的典型造影图像和血管内超声图像。图C的箭头处为斑块破裂或糜烂的位置；图E中黄色标记的为管腔边界的轮廓，红色标记的为外弹性膜。OCT：斑块破裂病因2.冠脉痉挛冠脉痉挛反映血管平滑肌对内源性缩血管物质或外源性缩血管物质存在高反应性。冠状动脉痉挛激发试验表明27%冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在可诱导性痉挛，提示冠脉痉挛是冠脉非阻塞性心肌梗死常见且重要的发病机制。痉挛一般只发生一条心外膜动脉的局部，但也可在同一条血管或多条血管发生多处的痉挛，甚至是整条冠脉或多条冠脉广泛痉挛。反复发作的静息心绞痛，服用短效硝酸酯药物后缓解，尤其是发作时出现暂时性缺血性心电图表现，并呈一定节律性（典型表现为夜间心绞痛），若满足以上临床特征，则可考虑诊断为冠脉痉挛。若静息心绞痛发作不频繁，而临床上又怀疑是冠脉痉挛导致的冠脉非阻塞性心肌梗死，可能需行痉挛激发试验辅助诊断，但应避免在心梗急性期实施。治疗上主要包括硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂，其中钙离子拮抗剂可预防冠脉痉挛性心绞痛患者心脏事件发生。例二***男性63岁重庆人，在新疆工作。吸烟30年，30支/天；长期饮酒。一次夜间大量饮酒后，凌晨2点突感极端胸闷，在当地医院急诊。心电图见后心肌酶学：CK-MB、TNI（一）症状发作时1小时后症状缓解CAG图1MINOCA的心外膜源性病因。（A和B）冠脉内麦角新碱激发试验所诱发的左前降支急性冠脉痉挛3.冠脉血栓栓塞冠脉血栓形成除了继发于斑块破坏或冠脉痉挛，也可能由遗传性或获得性血栓形成疾病引起，血栓形成倾向筛查研究显示14%冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在遗传倾向。冠脉栓塞则可能由于冠脉或系统性动脉血栓（植入人工瓣膜、慢性房颤、心尖血栓形成的扩张性心脏病或感染性心内膜炎等）脱落导致，也可能因心脏肿瘤、瓣膜钙化及医源性空气栓塞等引起。病因尽管目前认为冠脉血栓栓塞在冠脉非阻塞性心肌梗死中所占比例较小，这可能与筛查不充分有关，例如冠脉造影未发现小血管血栓形成或栓塞，常规检查未发现主动脉瓣膜疾病或未评估有无血栓形成疾病倾向等，明确这类病因对目标性治疗意义重大例三女，60岁。突发心前区压榨样疼痛。大汗，伴恶心、呕吐5h。心电图显示V2-V6导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV。心肌酶轻度升高(CK-MB4.5ng/ml，TnI10.14ng/ml)。既往风心病28年，心房颤动病史23年，17年前行二尖瓣球囊扩张术。2年前有脑梗塞病史，遗留右侧肢体偏瘫。查体：房颤心律，心尖部闻及2/Ⅵ级收缩期吹风样杂音及中度舒张期隆隆样杂音。诊断：1、急性广泛前壁心肌梗死2、风湿性心脏病给予抗凝、扩冠治疗，症状逐渐缓解。心脏超声显示二尖瓣狭窄(瓣口0.9c㎡)，左心房51mm，左心室53mm，射血分数0.30，肺动脉收缩压41mmHg，左心房未见附壁血栓。1h后心电图ST段回到基线，但是病人精神差，血压85/50mmHg。急行冠状动脉造影，显示左主干末端和三分叉处大血栓，远端TIMI2级，右冠未见异常；考虑左心房附壁血栓脱落栓塞于冠状动脉，由于病人血流动力学不稳定，继续介入治疗风险大，转外科手术。图左：冠状动脉造影显示左主干末端和三分叉处大血栓右：脑科吸引器头负压吸出暗红色，质韧栓子3mm×10mm4.冠脉夹层自发性冠脉夹层往往通过管腔阻塞导致急性心肌梗死，但冠脉造影有时未能显示管腔阻塞，因而被诊断为冠脉非阻塞性心肌梗死。冠脉内影像是诊断冠脉夹层的关键。目前冠脉内夹层原因尚未明确，可能与肌纤维发育不良相关。病因患者，女，44岁。因活动后胸闷4年，加重伴胸痛1d入院。否认高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟史。体格检查：血压103/70mmHg，心率78次/min，律齐，心尖区闻Ⅱ/6级收缩期杂音。实验室检查：cTnI,CK-MB心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上型抬高，伴异常Q波形成，V1～V4导联ST段压低伴T波倒置。诊断为冠状动脉性心脏病（冠心病），急性下壁心肌梗死。例四5.Takotsubo心肌病（应激性心肌病）Takotsubo心肌病往往表现为ST段改变的急性冠脉综合征，其为急性、可逆性病变，无阻塞性冠脉疾病依据，好发于绝经后女性，预后通常较好。与冠脉阻塞导致的急性心梗相比，Takotsubo心肌病肌钙蛋白升高幅度较低，左室功能也可能会自行恢复。心脏磁共振检查有助于明确诊断。病因目前尚无Takotsubo心肌病最佳治疗循证依据，经验治疗包括避免使用拟交感药物，左室流出道梗阻患者选用β受体阻滞剂，持续性左室功能障碍患者选用ACEI，心源性休克患者选择心脏辅助装置等。例五患者xxx，女性，57岁，家庭主妇。患者于2008-8-19凌晨2:00无明显诱因突然出现头痛、胸腹部胀痛，伴大汗淋漓、面色苍白，咳嗽，恶心呕吐，焦虑，无视物模糊、无胸痛等症状。否认“高血压、冠心病、糖尿病、肾炎”等病史T36.5ºCR20bpmP109bpmBP220/120mmHg神志清楚，痛苦面容，其余体格检查未见异常參考值日期CK(96-140U/L)CKMB(25U/L)TNT(0.1ng/ml)LDH(91-180U/L)19/87:3015529.90.458---12:0014928.10.464---UCG示短暂左室心尖-中段球样改变,运动减低伴基底段收缩力增强，运动减弱范围超过单支冠脉供血区。左室射血分数（LVEF）＜40%，左室造影其他检查24小时尿：17-羟类固醇16.2umol/24h（），17-酮类固醇40.1umol/24h（），3-甲基肾上腺素45.5umol/24h（），香草苦杏仁酸339.2umol/24h（）；腹部B超提示：左肾内侧实性占位，大小6.7*6.6cm；腹部CTA：左侧肾上腺嗜铬细胞瘤（6.38*6.68cm）外科手术切除最后诊断嗜铬细胞瘤儿茶酚胺相关性心肌病6.心肌炎心肌炎可出现急性冠脉综合征样表现，且无阻塞性冠脉疾病。对于存在典型心肌炎表现的患者，应在冠脉造影前或冠脉造影时作出诊断，但大多数情况下无法确诊，而诊断为冠脉非阻塞性心肌梗死。心肌炎确诊只能通过心内膜活检，明确诊断对治疗和预后意义重大。尽管50%心肌炎患者2~4周后可恢复，但也可能进展为需要移植的终末期扩张型心肌病。心肌炎患者可能需要静脉强心药物和/或循环辅助支持装置作为恢复或移植前的桥接治疗，而不需要抗缺血治疗。病因例六女，26岁。以咳嗽伴发热5天，晕厥2小时为主诉入院。现病史：患者入院前5天感冒后出现发热，体温最高达39℃。伴咳嗽，无痰。无胸闷，胸痛。就诊于当地医院，给予静脉“阿奇霉素”抗炎治疗3天，无明显好转。入院前2小时突发晕厥，四肢抽搐，呼之不应，无二便失禁，持续约1分钟自行缓解。WBC（*109/L）GRAN#（*109/L）LYM％GRAN％8.26.5711.92％↓80.51％↑Cr（μmol/L）ALB（g/L）TBIL（μmol/L）ALT（U/L）BG（mmol/L）123276.7755.1LDH(U/L)AST(U/L)CK(U/L)CK-MB(U/L)Tn-I(ng/ml)2360396451812022.78化验检查：诊治经过：患者入院即再次出现肢体抽动，神志恍惚。监护示血压80/50mmHg，阵发室速。给予多巴胺、利多卡因，血压继续下降，加用间羟胺，去甲肾上腺素升压，同时补液，血压维持在70-120／50-90mmHg，心电监护有频发室早。初步诊断：急性心肌炎；心律失常，高度房室传导阻滞，室性心动过速；急性下壁心肌梗死待除外临时起搏入院后3天恢复窦性心律，停用临时起搏器。7.其它类型的2型急性心肌梗死2型急性心梗定义为因心肌氧供需失衡导致的心肌细胞坏死，无冠脉斑块破裂及冠脉阻塞等病变。2型急性心梗的病因包括贫血、快慢综合征、呼吸衰竭、低血压、休克、伴或不伴左室肥厚的重度高血压、重度主动脉瓣疾病、心衰、心肌病以及药物毒素损伤等。治疗上，在可能的情况下应纠正导致供氧和需氧失衡的潜在疾病，另外，阿司匹林和β受体阻滞剂可能有益，目前尚无针对2型急性心梗的循证治疗依据。病因8.不确定病因的冠脉非阻塞性心肌梗死心脏磁共振不仅能确诊急性心肌梗死，也可能为潜在病因提供线索，钆对比剂延迟强化（LGE）有助于区分血管性和非血管性病因。因此，对于无明确病因的冠脉非阻塞性心肌梗死患者，推荐行心脏磁共振检查。病因总结冠脉非阻塞性心肌梗死在急性心肌梗死中占1%~13%，由于不同病因导致的冠脉非阻塞性心肌梗死治疗方案不尽相同，因此明确病因才能制定合理的治疗方案。对于行超声心动图等初步评估后未能发现明显冠脉非阻塞性心肌梗死病因的患者，推荐常规行心脏磁共振检查。未来需要进一步开展针对冠脉非阻塞性心肌梗死诊断和治疗的多中心研究，以更好地指导治疗并改善患者预后。