心血管药理学CARDIOVASCULARPHARMACOL

抗高血压药牡丹江医学院药理付惠第23章抗高血压药antihypertensiveagents成人正常血压140mmHg（18.6Kpa）/90mmHg（12.0Kpa）原发性高血压机制尚未阐明，继发性高血压是某些疾病的一种表现。主要用于治疗原发性高血压和继发性高血压。1.原发性高血压病因学说1）神经学说2）肾素学说2.根据舒张压高度和脑、心、肾等重要器官损害的程度,可分为1、2、3期或轻、中、重型高血压病。3.应用降压药意义降低血压缓解症状，使高血压并发症↓，延长寿命，提高生活质量。23.1抗高血压药的分类四大类:1.交感神经阻滞药1)中枢性抗高血压药可乐定等。2)神经节阻断药。3)抗去甲肾上腺素能神经末梢药利血平、胍乙啶。4)肾上腺素受体阻断药：(1)β受体阻断药普萘洛尔等。(2)α受体阻断药哌唑嗪等。(3)α和β受体阻断药拉贝洛尔。2.血管舒张药1)直接舒张血管药肼屈嗪，硝普钠。2)钙通道阻断药硝苯地平等。3)钾通道开放药米诺地尔等。3.影响血管紧张素Ⅱ形成和作用药1)血管紧张素转化酶抑制药卡托普利等。2)血管紧张素Ⅱ受体阻断药氯沙坦、纈沙坦等。4.利尿药氢氯噻嗪、吲达帕胺等。23.2交感神经阻滞药1.中枢性抗高血压药中枢神经系统抑制性神经元：α2受体，兴奋→外周交感神经活性↓兴奋性神经元：β受体，兴奋→外周交感神经活性↑可乐定clonidine[药理作用及作用机制]1）扩小A，心收缩力↓，心输出量↓，肾小球血流量和肾小球滤过率不变；2）抑制胃酸分泌和胃肠蠕动；3）对中枢神经系统有镇静作用。降压机制：激动中枢的2、I1咪唑啉受体→中枢抑制神经元兴奋→外周交感活性↓。①选择性激动延脑孤束核次一级神经元突触后膜的α2受体；②激动延脑腹外侧核吻侧段的I1咪唑啉受体（I1-imidazolinereceptor）；③激动中脑阿片受体。与其降压和治疗阿片类药物的戒断症状有关。[应用]适于中度高血压，尤高血压兼溃疡病者；肾性高血压或伴有肾功不良的高血压患者；吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒。[不良反应]久用引起水钠潴留；镇静、嗜睡、便秘、腮腺痛、勃起障碍；突然停药可出现交感神经功能亢进症状。甲基多巴methyldopa〔作用与作用机制〕降压作用与可乐定相似，外周血管阻力↓，尤以降低肾血管阻力明显，不减少肾血流量和肾小球滤过率，故特别适用于肾功能不良的高血压患者。降压时伴有心率减慢，心输出量减少；长期应用可逆转左室肥厚。甲基多巴为前体药物，在脑内转化为α-甲基去甲肾上腺素后激动中枢突触后膜α2受体而降压。。〔应用〕治疗中度高血压，肾性高血压或伴有肾功不良的高血压患者。常与噻嗪类利尿药合用，也可与其他降压药合用治疗重度高血压。〔不良反应〕常见嗜睡、眩晕、口干、头痛、腹胀、便秘等。长期大量应用，20%病人出现抗球蛋白阳性反应；极少数出现狼疮样综合征，肝损害，立即停药。莫索尼定（moxomidine）第二代中枢性降压药。降压时对心率及心输出量无影响，无明显的中枢镇静作用；可逆转左室肥厚。选择性激动RVLM的I1-咪唑啉受体，使外周交感活性↓而降压。激动I1-咪唑啉受体＞α2受体，故在降压时无心率减慢和中枢镇静表现。用于轻、中型高血压。2.神经节阻断药美加明（mecamylamin）咪噻吩（trimethaphan）只偶尔用于高血压急症、恶性高血压、高血压脑病、急性心衰和高血压危象的治疗。3.抗去甲肾上腺素能神经末梢药利血平（reserpine）〔药理作用〕较弱。特点：显效缓慢，作用温和、持久，停药后仍持效3～4周。降压时伴有心率减慢，心输出量减少，肾素分泌减少，水钠潴留。尚有中枢抑制作用。降压机制：利血平与神经末梢囊泡膜上的胺泵结合，使囊泡功能丧失，最终导致囊泡内递质耗竭，使交感神经传导受阻。〔应用〕基本不单用，为复方成分之一。胍乙啶（guanethidine）〔药理作用〕作用强而持久。舒张阻力血管和容量血管，回心血量和心输出量减少，肾、脑血流量减少。长期应用可引起水钠潴留。不易通过血脑屏障，无中枢抑制作用。〔应用〕中、重型高血压，其他降压药无效的严重高血压者。〔不良反应〕主要有体位性低血压，禁用于伴有严重动脉硬化、心、脑、肾循环不良等症。机制：目前认为，胍乙啶代替NA贮存于囊泡，使正常递质耗竭，并代替NA被释放。4.肾上腺素受体阻断药1)β受体阻断药降压机制：①阻断心脏β受体→减少心输出量；②阻断肾小球旁器β1受体→抑制肾素分泌；③阻断突触前膜的β2受体→抑制其正反馈作用，NA释放↓；④阻断中枢β受体→外周交感活性↓⑤改变压力感受器的敏感性；⑥增加前列环素的合成。普萘洛尔（propranolol）又称心得安，非选择性β受体阻断药。血药浓度个体差异大。适用于伴有心绞痛、脑血管病变的高BP。美托洛尔（metoprolol）选择性β1受体阻断药,因首过效应生物利用度仅为40%，用于治疗高血压和心绞痛。阿替洛尔（atenolol）选择性β1受体阻断药,血浆浓度的个体差异较小。2.α1受体阻断药哌唑嗪（prazosin）〔药理作用及作用机制〕◆选择性阻断血管平滑肌突触后膜α1受体，◆阻断突触前膜α2受体的作用弱，故降压时心率加快不明显，◆不增高血浆肾素活性，不影响肾血流量和肾小球滤过率；◆长期应用能改善脂质代谢；◆松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者排尿困难的症状。[应用]轻中度高血压。适于有前列腺肥大的老年患者。[不良反应]◆常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。◆部分患者出现“首剂效应”。特拉唑嗪（terazosin）药理作用与哌唑嗪相似。可单用或与其他降压药合用，单用尚适用于良性前列腺肥大者。不良反应有头昏、头痛、心悸、无力、鼻塞、恶心、肢端浮肿等，“首剂效应”较少见。严重肾功能不全、孕妇、哺乳期妇女禁用。乌拉地尔（urapidil）选择性阻断α1受体，也激动中枢的5-HT1A受体，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈调节，而使外周阻力降低，血压下降。适用于各期高血压，子痫、高血压危象，也适用于后负荷增高的急性左心衰竭。拉贝洛尔（labetalol）竞争性阻断α1和β受体。降压作用温和，适用于治疗各型高血压。23.3血管舒张药一、直接舒张血管药直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力；不抑制交感神经活性，不引起直立性低BP；激活交感神经，心输出量↑、心率↑、心肌耗氧↑，冠心病易引发心绞痛；反射性增加醛固酮分泌→水钠潴留；可增加高血压患者的心肌肥厚程度。合用利尿药及β受体阻断药加以纠正肼屈嗪hydralazine直接扩张小动脉，降压机制可能是通过血管内皮细胞释放NO，也能使血管平滑肌细胞膜超极化而干扰Ca2+内流，使血管平滑肌松弛。适于中、高度高血压，很少单用不良反应：严重时为心肌缺血、心衰，长期用有水钠潴留，高剂量可引起全身性红斑狼疮样综合征及类风湿性关节炎硝普钠（soudiumnitoprusside）亚硝基铁氰化钠，水溶液遇光不稳定，故需临用前新鲜配置，避光。扩张小A、V，减轻心脏前后负荷，有利心衰恢复。用于高血压危象，急慢性心功不全。长期用可致氰化物中毒，甲状腺功能↓。作用机制：作用于血管内皮细胞，释放NO→激活血管平滑肌细胞鸟甘酸环化酶→cGMP↑→血管平滑肌舒张。二、钙通道阻滞药重要的一类抗高血压药[作用特点]1.阻滞Ca2+通道→[Ca2+]i↓→小A松弛→外周阻力↓→Bp↓，对多数V无明显影响。2.外周阻力↓→反射性交感神经活性↑→心率↑（维拉帕米不明显）。增强的交感神经活性对心脏的兴奋作用可克服钙拮抗剂减弱心肌收缩力的影响。3.降压时不降低心、脑、肾等器官的血流量；肾血管阻力↓，肾小球滤过率↑，对伴有糖尿病患者及实质性肾病者有利；4.扩张冠状动脉，降低冠脉阻力，增加心脏血流量。亲脂性较高的尼莫地平、尼卡地平和氟桂嗪类可改善脑循环，对痉挛血管的扩张作用尤其明显；5.抑制血小板聚集、增加红细胞变形能力和降低血粘滞度，改善组织血流；6.用药第一周可出现利尿作用，有些二氢吡啶类药物有持续的排钠利尿作用，一般不引起水钠潴留。7.长期应用可逆转或改善高血压所致的左心室肌肥厚和血管肥厚，改进心脏功能，增加血管顺应性。8.对缺血心肌有保护作用，有抗动脉粥样硬化作用，故有利于高血压患者的预后。第一代：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓；硝苯地平（nifedipine）生物利用度较高，t1/2约3～4小时。适用于治疗轻、中度高血压，与利尿药、β受体阻断药合用能增强降压效果。不良反应主要由扩张血管引起，常见有眩晕、头痛、反射性心率加快、面部潮红、踝部水肿、皮疹等。第二代：多为二氢吡啶类，如尼群地平、尼索地平、氨氯地平、尼莫地平等。第二代优点：①对血管平滑肌的选择性更强。②突出作用于某些部位的血管，对冠状动脉的选择性更高，尼莫地平、伊拉地平主要选择性地舒张脑血管。③长效制剂，显效缓慢，可避免快速降压所引起的交感神经活性增强的不良反应。④抗动脉粥样硬化的作用更强。尼群地平（nitrendipine）对血管平滑肌选择性较高，对心脏作用弱，增加冠脉流量，适于各型高血压。尼索地平（nisoldipine）选择性舒张冠状血管硝苯地平4～10倍，增加冠脉侧枝循环和冠脉流量，对心率及心肌收缩力的影响极小，尤其适用于冠心病合并高血压者。氨氯地平（amlodipine）长效，血管选择性高，对心率、房室传导及心肌收缩力均无明显影响，t1/2≈30～50h，口服一次维持24h。三、钾通道开放药（potassiumchannelopeners，K+channelopeners，KCO）钾通道激活药(potassiumchannelactivators)一类新型的血管扩张药降压作用机制尚未完全阐明，认为促进血管平滑肌细胞膜ATP敏感性K+通道开放，K+外流↑→细胞膜超极化→电压依赖性钙通道难以激活，细胞外Ca2+内流↓；同时又通过Na+-Ca2+交换机制促进细胞内Ca2+外流，使细胞膜内侧面储池中膜结合的Ca2+增加，最终使细胞内Ca2+浓度降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血压降低。吡那地尔（pinacidil）为强血管扩张药，降压作用强于哌唑嗪，与氢氯噻嗪利尿药合用时疗效与甲基多巴相似。主要用于轻、中度高血压，与利尿药、β受体阻断药合用可提高疗效，减轻水肿和心率加快副作用。米诺地尔（minoxidil）作用强而持久。能增加肾、骨骼肌、胃肠道、心脏及中枢的血流量本身无活性，经肝转磺酶生成活性代谢产物米诺地尔N-O才发挥作用。用于严重的原发性或肾性高血压及其他降压药无效时引起血浆肾素增高和水钠潴留，心悸及多毛症等不良反应。二氮嗪（diazoxide）强效、速效降压药。静脉注射用于治疗高血压危象和高血压脑病。有水钠潴留，50%患者有血糖升高，长期应用20%患者出现多毛症，子痫时静脉注射可因松弛子宫平滑肌而影响分娩。不良反应多，常被硝普钠代替。23.4影响血管紧张素II形成和作用药1.血管紧张素I转化酶抑制药（angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI）巯基类：卡托普利；羧基类：依那普利；磷酰基类：福辛普利为代表。干预RAAS是治疗高血压的重点之一[药理作用及其机制]1.抑制血浆肾素血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem,RSA）：AngⅡ↓2.抑制局部组织RSA：局部组织RSA在内环境稳定时对血管紧张度的调控起重要作用。对伴有肾素水平升高的高血压有明显降压作用，长期应用可产生抗交感神经作用，增加肾、冠脉流量。3.抑制激肽释放酶-激肽系统使缓激肽降解↓：缓激肽可激活激肽β2受体→激活PLC→IP3细胞内Ca2+释放激活NO合酶→产生NO激活PLA2→PGI24.改善左室肥厚和抑制血管平滑肌增生5.消除自由基6.胆固醇及甘油三酯↓，高密度脂蛋白↑。[临床应用]适用于各期高血压。各自的优势：•急性高血压和伴糖尿病者，用卡托普利能增加机体对胰岛素的敏感性；•福辛普利、雷米普利具有较高的心脏组织亲和力，逆转左室肥厚效果更好；•伴充血性心衰治疗中，卡托普利，依那普利及培哚普利具